مدیریت ریسک

معاونت روابط کار وزارت کار و رفاه اجتماعی

تهیه کننده : آقای مهندس مسعود رضی

 

فهرست

شناسايي خطر                                                   ( Hazard identification )

ارزيابي ريسك                                                           (Risk Assessment )

متدهاي ارزيابي ريسك :

W h a t   if

H A Z O P                             ( Hazard And Operability )

F M E A ( Failure Mode & Effect Analysis )                          

F T A                                                     (Fault Tree Anlaysis )

 

چكيده

عدم اطمينان محيطي و شدت رقابت سازمانها و مديران، آنها را با چالشهاي متعدد مواجه ساخته است. براي مدير مؤثر اين چالشها، رويكردهاي نوين مديريت و شايستگيهاي خاص طرح و توصيه شده است. شناسايي و مديريت ريسك يكي از رويكردهاي جديد است كه براي تقويت و ارتقاي اثربخشي سازمانها مورد استفاده قرار مي گيرد. به طوركلي، ريسك با مفهوم احتمال متحمل زيان و يا عدم اطمينان شناخته مي شود كه انواع مختلف و طبقه بنديهاي متنوع دارد. يكي از اين طبقه‌بنديها ريسك سوداگرانه و ريسك خطرناك است. تمامي اشكال ريسك شامل عناصر مشتركي چون محتوا، فعاليت، شرايط و پيامدها هستند. طبقه بندي ديگر ريسك استراتژيك و ريسك عملياتي است. مديريت ريسك به مفهوم سنجش ريسك و سپس اتخاذ راهبردهايي براي مديريت ريسك دلالت دارد. انواع ريسك ها برحسب احتمال وقوع و تأثير آنها قابل تقسيم است كه نتيجه آن پورتفوي ريسك و اعمال استراتژي‌هاي مناسب (انتقال، اجتناب، كاهش و پذيرش) است.

 

مقدمه
تحولات عمده در محيط کسب و کار، مثل جهاني شدن کسب و کار و سرعت بالاي تغييرات در فناوري، باعث افزايش رقابت و دشواري مديريت در سازمانها گرديده است. در محيط کسب و کار امروز، مديريت و کارکنان مي بايست توانايي برخورد با روابط دروني و وابستگيهاي مبهم و بغرنج ميان فناوري، داده ها، وظايف، فعاليتها، فرايندها و افراد را دارا باشند. در چنين محيطهاي پيچيده اي سازمانها نيازمند مديراني هستند که اين پيچيدگيهاي ذاتي را در زمان تصميم گيريهاي مهمشان لحاظ و تفکيک كنند. مديريت ريسک مؤثر که بر مبناي يک اصول مفهومي معتبر قرار دارد، بخش مهمي از اين فرايند تصميم گيري را تشکيل مي دهد. در اين مقاله اين اصول بوسيله شناسايي عناصر اصلي ريسک و بررسي چگونگي تأثير بالقوه اين عناصر در موفقيت سازمانها و چگونگي مقابله و مديريت ريسك ها مورد بحث قرار مي گيرد.

 

حادثه : ( ACCIDENT)        

عبارتست از يك اتفاق يا واقعه ناخواسته وبرنامه ريزي نشده اي كه در اثر عوامل وشرايط غير ايمن به وجود مي آيد و منجر به صدمات وخسارتهاي مالي و جاني و يا هردو با هم ميگردد .

حادثه ناشي از كار:

حادثه ناشي از كار عبارتست از حادثه اي كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن، براي كارگر اتفاق مي افتد. مقصود از حين انجام وظيفه، تمامي اوقاتي است كه كارگر در كارگاه، موسسات وابسته به ساختمان ها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه مامور انجام كاري مي شود. در ضمن تمام اوقات رفت و آمد بيمه شده از منزل به كارگاه و كارگاه به منزل ، جزو اين اوقات محسوب مي شود.

 

خطر(بالقوه )                                                                                                 HAZARD

هر گونه منبع با وضعيت بالقوه خسارت خواه به صورت جراحات انساني يا بيماري، صدمه به اموال و تجهيزات، خسارت به محيط كارگاه و يا تركيبي از آنها . به عبارت ديگر به شرايطي گفته مي شود كه در آن امكان صدمه و خسارت جاني و مالي به افراد وجود دارد .

 

خطر(بالفعل )                                                                                                 DANGER

قرار گرفتن در شرايطي كه خطر بالقوه به همراه ساير عوامل خطرناك وجود دارد و امكان بروز حادثه در آن حتمي باشد .

 

رويداد                                                                                                       INCIDENT

رويداد (incident) عبارت از يك رخداد يا اتفاق كه منجر به يك حادثه (accident) شده و يا استعداد (قابليت) تبديل به حادثه را داشته است .

توجه : يك رويداد (incident) كه منجربه بيماري، جراحت، صدمه و يا ساير خسارات نشده است را near-misses نيز مي‌‌گويند. كلمه رويداد (incident) شامل اين موارد near-misses هم مي‌‌شود

 

 

مديريت ريسک (رويكردي نوين براي ارتقاي اثربخشي سازمانها)

 

 

چكيده

عدم اطمينان محيطي و شدت رقابت سازمانها و مديران، آنها را با چالشهاي متعدد مواجه ساخته است. براي مدير مؤثر اين چالشها، رويكردهاي نوين مديريت و شايستگيهاي خاص طرح و توصيه شده است. شناسايي و مديريت ريسك يكي از رويكردهاي جديد است كه براي تقويت و ارتقاي اثربخشي سازمانها مورد استفاده قرار مي گيرد. به طوركلي، ريسك با مفهوم احتمال متحمل زيان و يا عدم اطمينان شناخته مي شود كه انواع مختلف و طبقه بنديهاي متنوع دارد. يكي از اين طبقه‌بنديها ريسك سوداگرانه و ريسك خطرناك است. تمامي اشكال ريسك شامل عناصر مشتركي چون محتوا، فعاليت، شرايط و پيامدها هستند. طبقه بندي ديگر ريسك استراتژيك و ريسك عملياتي است. مديريت ريسك به مفهوم سنجش ريسك و سپس اتخاذ راهبردهايي براي مديريت ريسك دلالت دارد. انواع ريسك ها برحسب احتمال وقوع و تأثير آنها قابل تقسيم است كه نتيجه آن پورتفوي ريسك و اعمال استراتژي‌هاي مناسب (انتقال، اجتناب، كاهش و پذيرش) است.

 

 

 

 

 

 

 

تعريف ريسك و انواع آن

تعريف ريسك:

براي درک طبيعت ريسک، ابتدا بايد از تعريف آن آغاز كرد. اگرچه تفاوتهاي فراواني در چگونگي تعريف ريسک وجود دارد، ولي تعريفي که در ادامه ارائه مي‌شود، به‌طور مختصر ماهيت آن را نشان مي‌دهد: ريسک يعني احتمال متحمل شدن زيان .

اين تعريف شامل دو جنبه اصلي از ريسک است:

* مقدار زيان مي بايست ممکن باشد؛

* عدم اطمينان در رابطه با آن زيان نيز مي‌بايست وجود داشته باشد.

در اکثر تعاريفي که از ريسک شده است، به‌صورت روشن به دو جنبه آن، يعني زيان و عدم اطمينان، اشاره شده است. ولي سومين جنبه آن، يعني انتخاب، معمولاً به‌صورت ضمني مورد اشاره قرار مي گيرد که منظور از انتخاب، چگونگي توجه نمودن به آن است. اين سه شرط، پايه هاي اساسي ريسک و مبنايي براي بررسي عميق'تر آن هستند.

 

عناصر اصلي ريسك :

تمامي اشکال ريسک، چه آنها به‌ عنوان ريسک سوداگرانه طبقه بندي شده باشند، چه به ‌عنوان ريسک خطرناک ، شامل عناصر مشترکي هستند كه شامل چهار عنصر ذيل است:

1 - محتوا                                                2 - فعاليت    

3 - شرايط                                           4 - پيامدها

 

- 1محتوا : يعني زمينه، وضعيت، يا محيطي که ريسک در آن منظور شده و مشخص کننده فعاليتها و شرايط مرتبط با آن وضعيت است. به‌عبارت ديگر، محتوا نمايي از تمامي پيامدهاي سنجيده شده فراهم مي‌سازد. بدون تعيين يک محتواي مناسب، به‌طور قطع نمي‌توان تعيين نمود، کدامين فعاليتها، شرايط و پيامدها مي‌بايست در تجزيه و تحليل ريسک و فعاليتهاي مديريتي درنظرگرفته شوند. بنابراين، محتوا، مبنايي براي تمامي فعاليتهاي بعدي مديريت ريسک فراهم مي كند.

بعد از ايجاد يک محتوا، عناصر باقي مانده در ريسک به‌طور مناسبي قابل بررسي هستند.

 

2 - فعاليت : عنصر فعاليت يعني عمل يا اتفاقي که باعث ريسک مي شود. فعاليت، عنصر فعال ريسک است و مي بايست با يک يا چندين شرط ويژه براي ظهور ريسک ترکيب شود. تمامي اشکال ريسک با يک فعاليت به‌وجود مي آيند؛ بدون فعاليت، امکان ريسک وجود ندارد.

 

3 - شرايط : در حالي‌که فعاليت، عنصر فعال ريسک است، شرايط تشکيل دهنده عنصر منفعل ريسک است. اين شرايط تعيين کننده وضعيت جاري يا يک مجموعه از اوضاع و احوال است که مي‌تواند به ريسک منجر شود. شرايط، وقتي با يک فعاليت آغازگر خاص ترکيب مي شود، مي تواند يک مجموعه از پيامدها يا خروجي ها را توليد كند.

 

4 - پيامدها: پيامدها، به‌عنوان آخرين عنصر ريسک، نتايج يا اثرات بالقوه يک فعاليت در ترکيب با يک شرط يا شرايط خاص است.

 

 

انواع مختلف ريسک:

اصطلاح ريسک بصورت گسترده اي مورد استفاده قرار مي‌گيرد ، بعضي اوقات، يک وضعيت هم فرصت سودآوري و هم امکان بالقوه زيان را فراهم مي سازد نمايد. ولي در موارد ديگر، فرصت سودآوري وجود ندارد، تنها امکان بالقوه زيان موجود است.

بنابراين ريسک مي تواند داراي دو نوع تقسيم فرعي ديگر باشد:

* ريسک سوداگرانه

* ريسک خطرناک

 

 

در شکل شماره يك تفاوت ميان اين دو مقوله به تصوير کشيده شده است. در ريسک سودا گرانه، شما مي توانيد يک سودآوري تحقق يافته يا بهبودي در روال شرايط نسبت به وضع موجودتان داشته باشيد. و به‌طور همزمان نيز امکان بالقوه اي براي تجربه يک زيان يا بدتر شدن شرايط نسبت به وضع موجود را داشته باشيد. قمار بازي يک مثال از انجام يک ريسک سوداگرانه است. وقتي شما يک شرط بندي انجام مي دهيد، مي‌بايست احتمال به‌دست آوردن پول بيشتر در مقابل انتظار از دست دادن ميزان شرط بندي تان، مورد ارزيابي قرار دهيد. در اين مثال، هدف کلي افزايش ثروتتان است، و تمايل شما به سرمايه گذاري در ريسک، به منظور فراهم‌ساختن يک فرصت سودآورانه است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

در مقابل، ريسک خطرناک فقط يک امکان بالقوه زيان به همراه دارد و هيچ فرصتي براي بهبود روال شرايط فراهم نمي سازد. براي مثال، به‌چگونگي در نظر گرفتن امنيت، به‌عنوان يک ريسک خطرناک توجه كنند. فرض کنيد که شما نگران محافظت از اشياء با ارزشي باشيد که در خانه نگهداري مي شوند. هدف اصلي شما در اين مثال، اطمينان از عدم دستبرد به اشياء موجود در منزل شما بدون اطلاع و اجازه از جانب شماست. بعد از بررسي ميزان کيفيت امنيت اشياء، امکان دارد که شما تصميم به نصب يک سيستم امنيتي در منزلتان به‌منظور جلوگيري از ورود دزد و سرقت اشياء بگيريد. توجه كنيد که هدف در اين مثال، طبق تعريف، تنها تمرکز ريسک بر روي محدوده امکان بالقوه زيان است. در اکثر شرايط مناسب، شما تنها آنچه را که هم اکنون مالک آن هستيد، محافظت مي كنيد. و هيچ امکان بالقوه‌اي براي سودآوري وجود ندارد.

در اين مثال، شما تمايل به کسب آرامش خاطر به‌واسطه جلوگيري از عواقب ناخوشايند ورود به منزلتان داريد. هدف شما به‌عنوان احساس امنيت بيشتر، تعيين کننده شرايطي است که ريسک منظور مي شود. بعد از تجزيه و تحليل شرايط، شما ممکن است تصميم به نصب يک سيستم امنيتي در منزلتان به‌منظور ايجاد موانع براي سارقان بگيريد. ممکن است اينگونه استدلال كنيد که افزايش امنيت احتمالاً براي شما احساس امنيت بيشتري به ارمغان خواهد آورد و متعاقباً باعث کسب آرامش خاطرمي‌شود که شما به‌دنبال آن هستيد. در اين مثال، شما تمايل به سرمايه گذاري مالي در يک سيستم امنيتي به منظور فراهم آوردن يک فرصت احساس امنيت بيشتر براي خود داريد. ريسک امنيتي در اين مثال، سوداگرانه است زيرا در اين مورد ميزان تحمل براي ريسک (به‌عنوان مثال، مقدار پولي که شما تمايل داريد در يک سيستم امنيتي سرمايه گذاري كنيد) با ميزان علاقه شما براي تحقق يک فرصت (به‌عنوان مثال، کسب آرامش خاطر) در توازن است.

بنابراين، ريسک به‌صورت کاملاً مشخص و روشني قابل طبقه بندي به‌عنوان سوداگرانه و خطرناک بر مبناي نوع آن نيست، بلکه بر اساس شرايطي که آن ادراک مي شود، قابل دسته بندي است.

تقسیم بندی دیگر ریسک

- 1ريسك استراتژيك

- 2ريسك عملياتي

البته شايد اين عناوين بسته به نوع ريسک، تغييراتي در ظاهر داشته باشند، ولي مفاهيم بنيادي آنها يکسان است.


- 1ريسك استراتژيك

ريسکي است که يک سازمان براي تحقق اهدافش مي پذيرد. در مضمون اين تعريف امکان بالقوه سودآوري و زياندهي هر دو وجود دارد، که ريسک استراتژيک را طبيعتاً سوداگرانه مي سازد. توجه كنيد که چگونه چهار عنصر ريسک براي ريسک استراتژيک به‌کار برده مي شود. براي مثال، شرايطي را فرض كنيد که مديريت ارشد در يک مؤسسه مالي در حال بررسي درباره ورود به يک بازار جديد، مثل بازار بورس است.

از آنجايي که اين امر به‌واسطه فرايند تصميم گيري به اجرا گذاشته مي شود، مديريت مي بايست فرصتها و تهديدهاي بالقوه موجود در آن بازار را بررسي كند.

محتوا در اين مثال خاص، بازار بورس است. تمامي فعاليتها، شرايط و پيامدها مي‌بايست در داخل اين محتواي خاص در نظر گرفته شوند. فعاليتها در اين مثال طيفي از انتخابهاي استراتژيک سنجيده شده است. مديريت تعدادي از انتخابهاي قابل پيگيري، شامل چهار مورد زير را پيش روي دارد :

1 - تصميم گرفتن براي ورود فوري به بازار بورس

2 - انجام اقدام احتياطي از طريق خرید آزمايشي سهام اندک

3 - در حال حاضر عملي انجام ندادن، ولي محفوظ نگهداشتن حقوق براي اقدامات آتي

4 - تصميم گرفتن براي عدم ورود به بازار بورس

شرايط در اين مثال، شامل روندهاي جاري و عدم اطمينان نسبت به بازار بورس ، از جمله تعداد سهام بالقوه، آنچه که رقبا ممکن است انجام بدهند، و شايستگيهاي اصلي سازمان در حال حاضر است.

ترکيب هر فعاليت استراتژيک با روندهاي جاري و عدم اطمينان، يک طيفي از پيامدها، يا مجموعه اي از سودآوري و زياندهي بالقوه براي سازمان توليد مي كند. مديريت درجه نسبي هر فرصت و ريسک ناشي از هر فعاليت استراتژيک را مورد بررسي قرار مي دهد. آنها بهترين انتخاب را بر مبناي ميزان تحمل ريسک درمقابل ميزان تمايل براي به‌دست آوردن مزايايي از فرصتهاي آن، انجام مي دهند.

بنابراين، چهار عنصر اصلي ريسک يک ابزار مفيد براي تجزيه و درک يک ريسک تجاري استراتژيک فراهم مي‌سازد. اين عناصر همچنين در زمان بررسي يک ريسک خطرناک، مثل ريسک عملياتي، مفيد واقع مي شود.

 

- 2ريسك عملياتي

متأسفانه، تعريف جهان شمولي درباره اصطلاح ريسک عملياتي وجود ندارد. ريسک عملياتي، طبق تعريف ، ريسک زيان ناشي از عدم کفايت يا نقص فرايندهاي داخلي، افراد و سيستم ها يا از وقايع خارجي تعريف مي شود.

تعريف ديگري از ريسک عملياتي نيز موجود است: ريسک عملياتي، يعني امکان بالقوه عدم توفيق در دسترسي به اهداف مأموريت. اين تعريف شامل زيان (ناکامي در رسيدن به اهداف مأموريت) و عدم اطمينان (احتمال وقوع يا عدم وقوع ناکامي) است. به‌طور همزمان، اين تعريف مناسب براي استفاده در اکثر زمينه هاي متفاوت است.

مديران در تمامي سازمانها با ريسک سروکار دارند. تمركز مديريت در سطوح بالاي سازمان در اکثر اوقات روي طبيعت سوداگرانه ريسک است. مديريت، ريسک سرمايه گذاري داراييهاي سازماني را در مقابل بازگشت بالقوه آن سرمايه گذاري تعديل مي كند و با ملاحظات استراتژيک، ريسک را در فعاليتهاي سازمان و سرمايه گذاريها، مديريت مي كند.

باوجود اين، در سطوح عملياتي يک سازمان، کارکنان و مديريت طبق معمول تمرکزشان روي مديريت يک نوع از ريسک خطرناک به نام ريسک عملياتي است. همچنان که کارکنان و مديريت فرايندهاي کاري را به‌اجرا در مي‌آورند، ريسک‌هاي عملياتي شروع به ظهور مي‌كنند. نقصان موجود در ذات فرايندها مي تواند به عدم کارايي و مشکلاتي در خلال عمليات منجر شود که اين امر مي تواند اثر نامطلوبي بر موفقيت سازمان بگذارد.

به‌طور خلاصه، اگرچه اشکال مختلفي از ريسک (از جمله، ريسک تجاري، عملياتي، پروژه اي و امنيتي) وجود دارد، ولي تمامي آنها مبناي مفهومي يکساني دارند. در عين حال، مي توان تفاوتهاي قابل ملاحظه اي ميان ملموس انواع مختلف ريسک بر مبناي محتواي درک شده، قائل شد. براي مثال، يک ريسک سوداگرانه، مثل يک ريسک تجاري، خصلتهاي منحصر به فردي دارد که آن را از يک ريسک خطرناک، از جمله ريسک عملياتي، متمايز مي‌سازد.

طبيعت سوداگرانه يک ريسک تجاري هم سودآوري و هم زيان را در پي خواهد داشت، درحالي‌که ريسک عملياتي هيچ فرصتي براي سودآوري ايجاد نمي كند. همانگونه که قبلاً گفته شده، تعريف ريسک عملياتي به کار رفته در اين متن چنين مي باشد: ريسک عملياتي، يعني امکان بالقوه عدم توفيق در دسترسي به اهداف مأموريت.

شکل 2 چگونگي تعبير چهار عنصر ريسک را در ريسک عملياتي نشان مي دهد. عبارت موجود در شکل منعکس کننده اصطلاحات رايج و مرسوم در توصيف ريسک عملياتي است. توجه كنيد که مأموريت يک فرايند کار همان محتوايي است که ريسک عملياتي در آن منظور گرديده است. تعريف مأموريت، نخستين مرحله حياتي در توصيف ريسک عملياتي است، زيرا اين مرحله اساس تشخيص، شرح و تفسير ريسک عملياتي را تشکيل مي دهد.

تمامي ديگر عناصر مشخص شده در شکل 2، در ارتباط با مأموريت يک فرايند کاري بررسي شده است.

 

جرقه همان عمل يا اتفاقي است که وقتي با آسيب پذيريهاي موجود ترکيب شود، به يک طيفي از زيانهاي بالقوه منجر مي شود.

آسيب پذيريها يعني عيب و نقصهايي که فرايند را در معرض زيانهايي قرار مي دهد؛

ضربه ها به‌عنوان زيانهاي بالقوه ناشي از يک ريسک درک شده، تعريف مي شوند.

در ريسک عملياتي، تمامي زيانها از پيگيري مأموريت حادث شده اند. از آنجايي که اين يک ريسک خطرناک است، ريسک عملياتي امکان بالقوه اي براي زياندهي فراهم مي سازد و هيچ امکان بالقوه اي براي سودآوري ارائه نمي دهد.

يک نوع از شرايط اضافي که مي بايست به‌عنوان عامل براي معادله ريسک عملياتي در نظر گرفته شود؛ کنترل‌ها است. در شکل 2 رابطه ميان کنترل‌ها و جرقه ها، آسيب پذيريها و ضربه ها نشان داده شده است. کنترل‌ها شرايط و وضعيتهايي هستند که محرک يک فرايند به‌سوي تحقق مأموريتش است. آنها شامل خط‌مشي‌ها، رويه ها، روال کارها، وضعيتها و ساختارهاي سازماني هستند که به‌منظور ايجاد يک تضمين معقول و منطقي براي دستيابي به مأموريتها و حذف ،کشف و اصلاح حوادث ناخواسته، طراحي گرديده اند.

 

کنترل‌ها مي توانند به‌روشهاي زير، ريسک را کاهش دهند:

* حذف يک اتفاق آغازگر يا جرقه زا؛

* کنترل ميزان وقوع يک جرقه يا آغازگر و اجراي برنامه هاي اقتضايي در زمان مناسب؛

* کاهش آسيب پذيريها؛

* کاهش ضربه ها يا زيانهاي بالقوه.

بنابراين، يک سنجش صحيح از ريسک عملياتي مي بايست شامل اثرات کنترل‌ها علاوه بر چهار عنصر موجود باشد.

معمولا، افراد راجع به ريسک عملياتي از اصطلاح تهديد استفاده مي‌كنند. يک تهديد يعني وضعيت يا اتفاقي که باعث ريسک مي شود. يک تهديد ترکيبي از يک جرقه و يک يا چند آسيب پذيري مي باشد، زيرا مجموع اين دو عنصرمشخص کننده اوضاع و احوالي است که باعث خلق ضرر و زيان بالقوه‌اي مي‌شود.

 

 

 

مديريت ريسك

 

به‌طور کلي، مديريت ريسک فرايند سنجش يا ارزيابي ريسک و سپس طرح استراتژي‌هايي براي اداره ريسک است. در مجموع، استراتژي‌هاي به‌كار رفته شامل:

  • حذف یا اجتناب از ريسک،
  • پذيرش قسمتي يا تمامي پيامدهاي يک ريسک خاص هستند.
  • کاهش اثرات منفي ريسک،
  • انتقال ريسک به بخشهاي ديگر،

 

مديريت ريسک سنتي، تمرکزش روي ريسک‌هاي جلوگيري کننده از علل قانوني و فيزيکي بود (مثل حوادث طبيعي يا آتش سوزيها، تصادفات، مرگ و مير و دادخواهي ها).

مديريت ريسک مالي، از سوي ديگر، تمرکزش روي ريسک‌هايي بود که مي تواند استفاده از ابزار مالي و تجاري را اداره كند.

مديريت ريسک ناملموس، تمرکزش روي ريسک‌هاي مربوط به سرمايه انساني، مثل ريسک دانش، ريسک روابط و ريسک فرايندهاي عملياتي است. بدون توجه به نوع مديريت ريسک، تمامي شرکتهاي بزرگ داراي تيم‌هاي مديريت ريسک هستند و شرکتها و گروه‌هاي کوچک به‌صورت غير رسمي، در صورت عدم وجود نوع رسمي آن، مديريت ريسک را مورد استفاده قرار مي دهند.

در مديريت ريسک مطلوب، يک فرايند اولويت بندي منظور گرديده که بدان طريق ريسک‌هايي با بيشترين زياندهي و بالاترين احتمال وقوع در ابتدا و ريسک هايي با احتمال وقوع کمتر و زياندهي پايين تر در ادامه مورد رسيدگي قرار مي‌گيرند. در عمل، اين فرايند ممکن است خيلي مشکل باشد و همچنين در اغلب اوقات ايجاد توازن ميان ريسک‌هايي که احتمال وقوع شان بالا و زياندهي شان پايين و ريسک‌هايي که احتمال وقوع شان پايين و زياندهي شان بالاست، ممکن است به‌طور مناسبي مورد رسيدگي قرار نگيرند. درنتيجه مي توان ريسک‌هاي موجود در سازمان را از اين دو بعُد نيزطبقه بندي کرد که در شکل 3 نشان داده شده است.

 

مديريت ريسک ناملموس، يک نوع جديد از ريسک را معرفي مي كند، ريسکي که احتمال وقوع اش 100 درصد است، ولي در سازمانها به‌خاطر فقدان توانايي تشخيص، ناديده گرفته مي شود. براي مثال ريسک دانش، زماني رخ مي دهد که دانش داراي ضعف و نقص به‌کار برده شود. ريسک روابط، زماني رخ مي دهد که همکاري بي‌اثر و نتيجه اي اتفاق افتد. ريسک فرايند عملياتي، زماني رخ مي دهد که عمليات بي‌ثمري اتفاق افتد. اين ريسک ها به‌صورت مستقيم بهره وري دانش کارکنان را کاهش داده، و باعث نزول مقرون به صرفه بودن از نظر اقتصادي، سودآوري، خدمات، کيفيت، شهرت، مي‌شود. در واقع مديريت ريسک ناملموس باعث مي‌شود در مديريت ريسک به‌واسطه شناسايي و کاهش ريسک‌هايي که عامل نزول بهره وري مي باشند، ارزشهاي آني و مستقيمي خلق شود.

در نتيجه مي توان مديريت ريسک را يک وظيفه اي شامل فرايندها، روشها، و ابزاري براي اداره ريسک در فعاليتهاي سازماني است. که يک محيط منضبط براي تصميم گيريهاي پيشتازانه و غير منفعل در موارد زير فراهم مي آورد:

* ارزيابي پيوسته در مورد آنچه که ايجاد اشکال مي كند (ريسک)

* شناسايي ريسک‌هاي مهم در راستاي برخورد با آنها

* اجراي استراتژي‌هاي مناسب به‌منظور اداره نمودن آن ريسک‌ها

پارادايم مديريت ريسک

       
   
 
     

 

 

پارادايم يا الگوي مديريت ريسک مجموعه اي از وظايف است که به‌صورت يک سري فعاليتهاي پيوسته در سرتاسر چرخه عمر يک سازمان وجود دارند و عبارتنداز:

* شناسايي ريسك ها

* ارزیابی و تحليل

* طرح و برنامه ريزي

* اجرا و پيگيري

* كنترل و پایش

وظايف پيوسته در مديريت ريسک: وظايف پيوسته مديريت ريسک در قسمت پايين معرفي گرديده اند. هر ريسکي به‌طور طبيعي اين وظايف را به‌طور متوالي طي مي‌كند، ولي فعاليتها به‌صورت پيوسته، همزمان (مثلاً ريسک‌هايي پيگيري مي شوند در حالي‌که به موازاتش ريسک‌هاي جديدي شناسايي و تحليل مي شوند)، و تکراري (مثلاً برنامه کاهنده اي براي يک ريسک ممکن است براي ريسک ديگري مفيد باشد) در سرتا سر چرخه حيات يک مأموريت اتفاق مي افتند.

* شناسايي: جستجو و مکان يابي ريسک‌ها، قبل از مشکل ساز شدن آنها.

* ارزیابی و تحليل: تبديل داده هاي ريسک به اطلاعات تصميم گيري. ارزيابي ميزان اثر، احتمال وقوع ومحدوده زماني

ريسک‌ها و طبقه بندي و اولويت بندي ريسک‌ها.

* طرح و برنامه ريزي: ترجمه اطلاعات ريسک به تصميم ها و فعاليتها (هم حال و هم آينده) و به‌کارگيري آن فعاليتها.

* اجرا و پيگيري: بررسي شاخصهاي ريسک و فعاليتهاي کاهنده.

* اجرا و پيگيري: اصلاح انحرافات نسبت به برنامه هاي کاهنده ريسک.

* ارتباطات: اطلاعات و بازخورهاي بيروني و دروني از فعاليتهاي ريسک، ريسک‌هاي موجود و ريسک‌هاي پديد آمده فراهم مي‌سازد.

 

 

استراتژي‌ مديريت ريسک

 

 

 

 

 

 

وقتي که ريسک‌ها شناسايي و ارزيابي شدند، تمامي تکنيک‌هاي اداره ريسک در يک يا چند روش از چهارروش اصلي قرار مي گيرند:

* حذف یا اجتناب از ریسک

* تحمل کردن ( تحت کنترل در آوردن ) ریسک

* کاهش سطح ریسک

* انتقال ریسک

 

 

استراتژي حذف یا اجتناب از ریسک:

استراتژي حذف یا اجتناب يعني از بین بردن ریسک در منبع خطر ویا انجام ندادن فعاليتي که باعث ريسک مي‌شود. به‌عنوان مثال ممکن است که يک فعالیت وکاری مورد چشم پوشي قرار گيرد، تا از مشکلات و دردسرهاي آنها اجتناب شود. مثال پرواز نکردن هواپيما تا از ريسک سرقت ویا سقوط آن اجتناب شود. استراتژي اجتناب به‌نظر مي رسد راه حلي براي تمامي ريسکهاست، ولي اجتناب از ريسک همچنين به معني زياندهي در مورد سودآوريهاي بالقوه اي است که امکان دارد به‌واسطه پذيرش آن ريسک حاصل شود. داخل نشدن به يک فعالیت وکار به منظور اجتناب از ريسک، احتمال کسب سودآوري را ضايع مي كند.

 

استراتژي تحمل کردن ( تحت کنترل در آوردن ) ریسک:

استراتژي تحمل کردن ، يعني قبول زيان وقتي که آن رخ مي دهد. در واقع خود-تضميني يا تضمين شخصي در اين طبقه جاي مي گيرد. تحمل کردن ريسک يک استراتژي قابل قبول براي ريسک‌هاي کوچک است که هزينه حفاظت در مقابل ريسک ممکن است از نظر زماني بيشتر از کليه زيانهاي حاصله باشد. کليه ريسک‌هايي که قابل اجتناب و انتقال نيستند، ضرورتاً قابل تحمل کردن هستند. اينها شامل ريسک‌هايي مي شود که خيلي بزرگ هستند که يا محافظت در مقابل آن امکان پذير نيست يا پرداخت هزينه بيمه آن شايد عملي نباشد. در اين زمينه، جنگ به‌خاطر ويژگيهايش و عدم وجود تضمين نسبت به ريسک‌هايش، مثالي مناسبي است. همچنين هر مقداري از زياندهي بالقوه علاوه بر مقدار تضمين شده، ريسک پذيرفته شده محسوب مي شود. همچنين ممکن است اين حالت قابل قبول باشد در صورتي که امکان تحقق زيانهاي سنگين، کم باشد يا هزينه بيمه كردن براي مقدار پوشش بيشتر، خيلي زياد باشد به‌طوري که مانع بزرگي براي اهداف سازماني ايجاد كند.

 

استراتژي کاهش ريسک (يا تسکين):

استراتژي کاهش، يعني به‌کارگيري شيوه هايي که باعث کاهش شدت زيان مي شود. به‌عنوان مثال مي توان به كپسول هاي آتش نشاني که براي فرونشاندن آتش طراحي گرديده اند، اشاره كرد که ريسک زيان ناشي از آتش را کاهش مي دهد. اين شيوه ممکن است باعث زيانهاي بيشتري بواسطه خسارات ناشي از آب شود و در نتيجه امکان دارد که مناسب نباشد. سيستم هالوژني جلوگيري کننده از آتش ممکن است آن ريسک را کاهش دهد، ولي هزينه آن امکان دارد، به‌عنوان يک عامل بازدارنده از انتخاب آن استراتژي جلوگيري كند.

استراتژي انتقال ريسک:

استراتژي انتقال، يعني موجب شدن اينكه بخش ديگري ريسک را قبول كند، معمولاً بوسيله بستن قرارداد يا انجام اقدامات احتياطي. بيمه كردن، يک نوع از استراتژي هاي انتقال ريسک با استفاده از بستن قرار داد است. در موارد ديگر اين امر بواسطه قراردادهاي کلامي انجام مي گيرد که ريسک را به بخشهاي ديگر بدون پرداختي بابت حق بيمه، انتقال مي دهد. معمولاً بار مسئوليت در ميان سازندگان ساختمان يا ديگر سازندگان بدين صورت انتقال مي يابد. از سوي ديگر، استفاده از وضعيتهاي تعديل کننده در سرمايه‌گذاريهاي مالي، يک نمونه از چگونگي انجام اقدامات احتياطي توسط شرکتها، به منظور اداره ريسک از نظر مالي است.

بعضي از روشهاي اداره نمودن ريسک، در تمامي طبقات جاي مي گيرند. پذيرش جمعي ريسک از لحاظ فني يعني تحمل ريسک توسط گروه، ولي توزيع آن در کل گروه، يعني انتقال ريسک در ميان افراد عضو در گروه. که اين وضعيت متفاوت از بيمه سنتي است، که در آن هيچ حق بيمه اي پيشاپيش ميان اعضاي گروه مبادله نمي‌شود، ولي در عوض زيان حاصله به حساب تمام اعضاي گروه گذاشته مي شود.

 

شناسايي خطر ( Hazard identification )

   مدل دو مينو

  • خطرات توسط اعمال ناامن و يا شرايط ناامن ايجاد مي شوند . خطرات مي توانند براي مدت هاي طولاني وجود داشته باشند بدون اينكه حادثه اي رخ دهد . به نظر مي رسد كه نوعي چاشني و يا عبور از يك مرز و يا آستانه سبب مي شود كه حادثه اي رخ دهد.

مثال : ممكن است روزنه اي در كف يك ساختمان براي مدت ها وجود داشته باشد و هر كس به هنگام عبور در اطراف آن قدم بزند و لذا اتفاقي نيافتد . ولي يك روز ممكن است شخص در اثر عجله . متوجه روزنه نشود و قدم در آن بگذارد و در نتيجه پايش آسيب ببيند .

شكل زير مدل دو مينو را نشان مي دهد.

                                                                        

 

 

 

 

 

                                    

 

آستانه يا چاشني (Trigger )

 

     مدل پنير سوييسي

 

مدل پنير سوييسي به خوبي بيانگر تاثير سازمان بر بروز خطاي انساني است .

اين مدل بوسيله ريزن (reason) پيشنهاد شده است و برخي آن را مدل دومينوي مدرن ميدانند .

ريزن در اين مدل نشان ميدهد که خطاي انساني يک علت بي واسطه در بروز حادثه است . ولي همين علت خود معلول علل ديگر است . در اين مدل ، هريک از بخشهايي که ميتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل يک برش از پنير سوئيسي ميشوند . هر برش داراي حفراتي است که بيانگر نقص هاي موجود در آن بخش است . هر گاه اين لايه ها بگونه اي قرار بگيرند که برخي از اين حفره ها بتوانند در يک راستا قرار بگيرند راه بروز حادثه فراهم ميشود .

ريزن خطاهايي که مربوط به اپراتور ميشود ، را خطاي فعال می گويد .

هنگام بروز حادثه ، نخستين موضوعي که توجه بررسي کننده را بر مي انگيزد ، همين خطا است ولي بايد توجه داشت که خطاهاي ديگري در سيستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکيب با يکي از خطاهاي فعال بروز کنند . اين خطاها خطاي نهان ناميده ميشوند . که در راس همه آنها خطاي سازماني قرار گرفته است

 

 

 

روشهاي شناسايي خطر

 

شش روش را مي توان براي شناسايي خطرات بكار برد :

1 بررسي وظايف افراد ، روش هاي انجام كار ، دستورالعمل ها و عملكرد ها

با اين روش مي توان انحرافات ازعملكرد و وظايف را شناسايي و خطرات احتمالي آنرا رديابي كرد

2 ـ بررسي سوابق حوادث كه در گذشته رخ داده اند

با تحيل حوادث رخ داده مي توان به عوامل مخاطره آميز آن پي برد .

3 ـ بازرسي كردن ايستگاه ها توسط چك ليست

4- مشورت کردن با کارکنان ، سرپرستان و عوامل کار ـ بررسي مشکلات و مسائل

5- بررسي قوانين و استانداردهای ايمني و بهداشت کار

6- قوانين و استانداردهای بين المللی مانند

ـ OHSAS 18001

ـ ISO 14000

ـ OSHA

- قوانين و استاندارهای ملي

- قوانين مشاغل سخت و زيان آور

- الزامات داخلی شرکت ها

انواع بازرسي :

1 ـ بازرسي غير رسمي ( Informal Inspection )

2 ـ بازرسي رسمي     Formal Inspection ))

 

بازرسي غير رسمي

در اين نوع بازرسي . كاركنان و يا سرپرستان هر قسمت در جريان فعاليت هاي معمول بازرسي را به صورت اتوماتيك انجام مي دهند . بسياري از افراد ياد گرفته اند كه در هنگام بازرسي به منظور پيگيري موثرتر ، شرايط غير استاندارد را در يك دفترچه جيبي يادداشت كنند . با اين حال مي توان براي اينگونه بازرسي ها بنا به نوع عمليات و وظيفه يك فرم بازرسي غير رسمي تهيه كرد . در بازرسي غير رسمي تمايل به برگزيدگان مشكلات خيلي آشكار است و تنها مواردي كه در مسير بازرسي و يا نزديك آن رخ مي دهند در نظر گرفته مي شوند . بازرسي غير رسمي مي بايست مكمل بازرسي هاي رسمي باشد .

بازرسي رسمي (Forma Inspection)

اين نوع بازرسي شامل يك بررسي اوليه از تمام نواحي كار است بطوري كه هر موردي كه سبب افت بالقوه در عمليات ميشود مورد توجه بازرس قرار گيرد . بازرسي رسمي اغلب ماهانه و يا دو ماه يكبار انجام مي شود. تمام موارد بطور دقيق ثبت و بر اساس ميزان ريسك طبقه بندي ميشوند .

 

چگونه بازرسي بايد صورت گيرد ؟

1 ـ بازرسي بايد در جستجوي اقلامي باشد كه خارج از محل خود و يا مسير خود قرار دارند .

2- بايد تمام منطقه را به شكلي اصولي تحت پوشش قرار دهد . ( بهتر است قبل از بازرسي با قدم زدن در محل يك ديد اجمالي پيدا كرد ) .

3 ـ بايد هر مورد صريحاً شرح داده شده و موقعيت آن نيز مشخص شود .

4 موارد ضروري را سريعاً پيگيري نماييد .

5 - يك برنامه زماني معین براي بازرسی و بررسي همه كارها تهيه شود .

6 - آگاه نمودن سرپرستان از نحوه و هدف بازرسي و زمينه سازي براي همكاري بيشتر آنها.

پارامترهای مورد نظر برای بازرسی عبارتند از :

1 ـ محل كار ( work place)

2 ـ ماشين آلات ( machines )

3 ـ تجهيزات و دستگاه ها ( Equipment )

4 ـ مواد ( material )

5- كاركنان ( Employees )

6 ـ فرايندهاي ويژه (Special Process)

7 ـ منبع نيرو ( Power Sourec )

 

 

 

 

 

 

 

ارزيابي ريسك   ( Risk Assessment )

 

تعاريف ارزيابي ريسك (Risk Assessment )

1 - مطابق با استاندادارد Ohsas18001ريسک معين ، احتمال و نتيجه يک واقعه مخاطره آميز است .

تعريف ديگر ريسک :احتمال وقوع يک حادثه می باشد

Consequence

=

Consequence

*

Event

RISK =

Time

Event

Time

مثال : به عنوان نمونه حلالهای آتش زا يک خطر هستند که قابليت اشتعال حلال علت آسيب آنها می باشد .

در اين حالت آسيب همان آتش گرفتگی است که خسارت جانی در پی دارد . ريسک مربوط به اين خطر بستگی به نحوه استفاده از مايع دارد . همچنين کنترل ها و رويدادها اضطراری که در محل موجود هستند بر ريسک موثر هستند .

اگر در حلال به مقادير زياد و در ظرف های درب باز مورد استفاده قرار گيرد و همچنين نزديک به منابع اشتعال و در يک محيط بدون راه فرار مناسب باشد ، ريسک يک آتش سوزی عظيم که مرگ و آسيب های سخت را به دنبال خواهد داشت ، بسيار بالاست . در صورتيکه مقدار کمی از حلال در ظروف مناسب به دور از منابع قابل اشتعال و در يک محيط با خروجی مناسب استفاده شود، ريسک حادثه آتش سوزی و صدمات ناشی از آن ( البته اگر آتش سوزی اتفاق بيافتد ) بسيار کاهش   می يابد .

ارزيابي ريسك يك فرايند جمع آوري اطلاعات براي گرفتن تصميمات علمي و شفاف براي تعين سطح ريسك مربوط به يك خطر است .

در واقع ارزيابي ريسك تمام جوانب يك روش ساختار يافته و سيستماتيك براي شناسايي خطرات و برآورد ريسك براي رتبه بندي تصميمات جهت كاهش ريسك به يك سطح قابل قبول است .

انواع ارزيابي ريسك

در ارزيابي عمومي ريسك تمام جوانب يك فرايند ويژه در اين حالت لحاظ مي شوند . براي مثال مونتاژ يك قطعه يا عمليات يك جزء از دستگاه ، همه خطرات به انضمام رابطه آنها با محيط اطراف در فرايند استقرار يافته اي ، لحاظ مي گردند .

در مواقع عادي ، ارزيابي ريسك شامل رده هاي از ارزيابي عمومي همه فرآيندهايي مي شود كه در محل قرار گرفته اند .

بنابراين ، اگر خطر خارج از سايت باشد و تمام سايت را در برگيرد . ارزيابي خاص آن خطر ممكن است مناسبتر باشد . مثال هايي از ارزيابي خاص مي تواند شامل خروج اضطراري و احتياجات براي كمكهاي اوليه باشد . ارزيابي ريسك سرو صدا و در معرض گازهاي سربي قرار گرفتن مي تواند نمونه هاي خاص باشد .

چنانچه عملياتي مشابه در چند مكان با فرض شرايط ثابت انجام مي شود . تنها به يك ارزيابي كامل نياز است اين ارزيابي مي تواند براي ديگر عمليات نيز استفاده شود . استاندارهاي صنعتي نيز مي توانند فرايند ارزيابي را ساده تر كنند . به عنوان مثال در صنايع الكترونيك ، گازهاي سيال براي ريه حساسيت زا هستند و استنشاق آنها مي تواند تنگي نفس را بدنبال داشته باشد .

مراحل انجام ارزيابي ريسك

ارزيابي ريسك در قالب طرح كلي زير شروع مي شود :

  • تقسيم كردن عمليات به قسمت هاي قابل مديريت
  • تعيين انواع ارزيابي كه مي تواند مورد استفاده قرار گيرد ( عمومي ، خاص و يا هردو )
  • تخصيص منابع به گروه هاي ارزيابي
  • فراهم آوري پايش و بازنگري ارزيابي هاي تكميل شده
  • در اين طرح كلي . ارزيابي ريسك در هر فرآيند بايد بصورت زير به زير مجموعه هايي تقسيم شود . طرح نبايد تنها شامل عمليات تكراري كه در چارچوب هايي معين انجام مي شوند، باشد . بلكه يايد عملياتي همانند نگهداري و تعميرات را نيز شامل شود .

دياگرام زير مراحل ارزيابي ريسك رامعرفي مي كند .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تعيين وظايف و كارها در ارزيابي ريسك :

 

مشخص كردن فرآيندها و ارتباط آنها كمك زيادي در شناسايي خطرات خواهد كرد .
مستندات كنترل كيفيت و توليد يك نقطه آغاز خوب براي انجام اين كار است . اگر كار در طريقي متفاوت از آن شيوه رايج آن انجام شود . ضروري است كه ارزيابي ريسك براي كارها آنچنانكه واقعاً‌ انجام مي شود نيز به كار گرفته شود .

 

تعيين خطرات :

خطرات را مي توان به طبقات كلي زير نيز دسته بندي كرد:
-            تجهيزات كار
-            ايستگاه كار مانند كف نامسطح ، نور كم
-            مواد و اجسام : دود جوشكاري ، گردو غبار
-            محيطي مانند درجه دما ( گرما و هم سرما)

 

·     دستورالعمل ها و رويه هاي كاري مانند فقدان دستورالعمل تكنيك هاي جابجاي و انبارش

همه خطرات مرتبط با هر كار يا وظيفه بايد تعيين شده و به درستي ثبت شوند . ثبت بايد شامل علت آسيب و خود آسيب باشد

 

 

 

  • اشخاص مرتبط با ريسك :

 

براي تعيين اشخاص مرتبط با ريسك يك خطر ويژه . گروه هاي نشان داده شده در زيربايد لحاظ شوند .

ـ كاركناني كه عملاً كار انجام مي دهند ( مثل اپراتورهاي خط مونتاژ )

ـ كاركناني كه نزديك به كار هستند ( مثل مهندسين و سرپرستان )

- ديگر كاركناني كه ممكن است از محل عبور كنند ( مثل كارگران واحدهاي ديگر )

ـ كاركنان ديگر شركت هايي كه ممكن است در محل سهم داشته باشند ( مثل مشتريان ، تامين كنندگان ، نامه رسان ها )

- اعضاء عمومي شركت و نه لزوماً عضو محل ( مثل كاركنان اداري )

ريسك افراد جوان ( به خاطر بي تجربگي شان ) و افراد جديد و مادران آبستن محتاج ملاحظه و دقت بيشتر هستند .

 

برآورد ريسك و طبقه بندي ريسك :

وقتي كه خطرات شناسايي شدند بايد برآوردي از ريسك هاي مربوطه صورت گيرد . در برآورد ريسك عموماً به دنبال فاكتورهاي زير پرداخته مي شود :

1 ـ احتمال اينكه خطرات به آسيب منجر شوند .

2 ـ وخامت حادثه

3ـ تعداد افرادي كه از حادثه متاثر خواهند شد .

تصميمات متفاوت درباره ريسك ناشي از ايده هاي متفاوت براي تعين سطح مقبوليت است. اما بطور كلي ريسك ها را به چهار گروه زير مي توان تقسيم كرد. معيار مشخصي براي طبقه بندي ريسك وجود ندارد . با اينحال كمي كردن ريسك مي تواند كمك بزرگي براي دسته بندي ريسك باشد .

 

1- ريسك هاي ناچيز

ريسك هايي كه اهميت چنداني در فرآيند مورد با ارزيابي ندارند و مي توان آنها را ناديده گرفت . اين ريسك ها به هيچ وجه حاد نيستند و خطرات جاني ندارند . ريسك هاي عادي برخاسته از خطراتي هستند كه اهميت چنداني ندارند . مانند ريسك گزيدگي توسط يك حشره غير سمي.

2 ـ ريسك هاي نامعين

در ريسك هاي نامعين اطلاعات ما براي برآورد ريسك ناكافي است .

اين دسته از ريسك ها نيازمند فعاليت هايي براي تعيين چگونكي فراهم آوري اطلاعات مورد نياز براي رفع ابهام و نامعيني هستند . همه اين فعاليت ها به هم متصل مي شوند و يك طرح كلي بوجود مي آورند .

 

3 ـ ريسك هاي تحت كنترل

در اين حالت كنترل هاي لازم براي اين ريسك هاي مورد نظر انجام شده و تا زمانيكه شرايط بازنگري ايجاد نشده نياز به انجام فعاليت تازه اي نيست .

 

 

4ـ ريسك هاي خارج از كنترل

براي اين دسته از ريسكها بايد اقداماتي جهت حذف خطر انجام شود . و در صورت عدم انجام اين كار كنترل هايي جهت كاهش ريسك و رساندن نرخ آن تا سطح قابل قبول فراهم شود .

 

بازنگري ارزيابي ريسك :

 

بازنگری ارزيابي بايد در فواصل معين انجام گردد. همچنين در صورت رخ دادن تغييرات زير می توان بازنگري در ارزيابي راجهت معتبر بودن آن انجام داد. ارزيابي ها بايد تاريخ خاتمه معين داشته باشند .

- تغيير در قوانين

- تغيير در معيارهاي كنترل و طبقه بندي

- هر گونه تغيير مشهود در نحوه انجام كار

- رويكرد به تكنولوژي جديد

متدهاي ارزيابي ريسك :

1- رويكرد عمومي

2- روش HAZOP Hazard and operability                            

3- روش FMEA                             Failure Mode & Effect Analysis

4- روش     Fault Tree Analysis                                        FTA

5- روش What IF

 

 

 

 

  • رويكرد عمومي

در رويکرد عمومی ، ريسک اينگونه تعريف می شود    

                                  ريسک = وخامت خطر * احتمال رخداد خطر  

يک مقياس مشخص برای کمی کردن نرخ ريسک وجود ندارد با اين حال می توان از قاعده زير استفاده کرد .

رديف

شرح احتمال وقوع ريسك

امتياز

1

بروز مدام وپيوسته ريسك

10

2

با توجه به شرايط احتمال وقوع 50% تا 80% ميباشد

8

3

احتمال وقوع پنجاه ، پنجاه ميباشد

6

4

حداقل سالي يكبار اتفاق ميافتد

4

5

بصورت غير عادي و شرايط اضطراري

2

6

بندرت ( با توجه به سيستم موجود امكان اتفاق ريسك ضعيف است )

1

7

خيلي بندرت ( با توجه به سيستم موجود امكان اتفاق ريسك وجود ندارد )

5/0

 

 

 

رديف

شرح شدت ريسك

امتياز

1

مرگ ومير، توقف عمده فرايندها ، خسارت بالاي000،000،500 ريال

10

2

نقص عضو و ازكارافتادگي دائمي ، خسارت بين 000،000،250 تا 000،000،500 ريال

8

3

بيماريهاي حاد ومهلك ،صدمات شديد، خسارت بين 000،000، 100تا 000،000،250 ريال

6

4

بيماريها و صدماتي كه منجربه ازكارافتادگي موقت ميشوند ، خسارت بين 000،000،20 تا 000،000،100 ريال

4

5

صدمات وبيماريهاي متوسط ومزمن ، خسارت بين 000،5000 تا 000،000،20 ريال

2

6

صدمات ، آسيبهاي خفيف ، خسارات زير 000،5000 ريال

1

7

ايجاد شرايط نامناسب كار ، بدون ايجاد خسارات جاني ومالي

5/0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W h a t   if

 

تاريخچه : What if

در سال 1960 يك شكل بهبود يافته آناليز what -if  در صنايع شيميايي پديد آمد كه كاربرد آن در ابتدا شناخت خطرات مرتبط با فرآيندها بود . بعدها نامHAZOP براي آن ( hazard and operability ) انتخاب شد .

 

تعريف :

آناليز What if  

اين روش براي شناسايي منابع توليد ريسك و اثرات آن ( به صورت تقريبي ) كاربرد دارد.

اين روش براي محاسبه ريسك هاي در ارتباط با تغييرات تجهيزات ، رويه هاي كاربردي و نيروي انساني مناسب است . جدولي از وقايع ممكن و اثرات آن و همچنين ارزيابي كمي يا كيفي ريسك مي تواند نتيجه به كارگيري اين روش باشد .

در آناليزWhat if بايد به اين نكته توجه داشت كه اين روش غالباً براي تعيين ريسك ها و اثرات ناشي از تغييرات تجهيزات ، انسان و رويه هاي كاربردي استفاده مي شود .

 

مثال 1 : در شركت A  براي كنترل و در صورت لزوم تعميرات اضطراري ديگ بخار از يك نفر متخصص ديگهاي بخار استفاده مي شود . نوع فرآيند توليد به گونه اي است كه ديگ بخار به طور مستمر نياز به كنترل و يا تعميرات دارد .

آناليز مورد نظر بر روي (( عدم حضور متخصص )) در محل كار صورت مي گيرد .

تغيير : نبود متخصص در محل كار ( به هردليل از جمله بيماري . مسافرت و ... )

اگر (If ) متخصص نباشد .

چه What ) ) اتفاقي مي افتد ؟

اثرات :                                                    مقدار ريسك :

- تركيدن ديگ بخار                                     زياد

- نشت آب به خارج از ديگ                           متوسط

- خاموش شدن ديگ                                     كم

راه حل :

- اضافه كردن نيروهاي متخصص

- مدون كردن نحوه تعميرات و كنترل ديگ بخار

- استفاده از هشدار دهنده هاي مناسب

H A Z O P

( Hazard And Operability )

HAZOP يك روش كيفي براي شناسايي خطرات مرتبط با فرآيند ، انسان و ماشين است .

HAZOP به كمك كلمات راهنما ، انحرافات مربوط به عملكرد پارامترها را شناسايي و مورد تجزيه و تحليل قرار مي دهد

اين تكنيك ، شناسايي خطرات را با طوفان ذهني ( Brain Storming ) شروع مي كند و در پي كشف علل و اثرات خطرات بالقوه است .

انواع HAZOP

بطور كلي چهار نوع HAZOP وجود دارد .

1- HAZOP   فرآيند ( Process) :

اين نوع HAZOP براي طراحي كارخانه ها و سيستم هاي فرآيندهاي توسعه داده شده است.

رويه كلي اين نوع HAZOP بر مرور فرآيندها و دياگرام هاي جريان و نحوه استفاده از دستگاهها و تجهيزات تكيه دارد. سپس سيستم مورد مطالعه را به اجزاء ساده تر تقسيم مي كند و با استفاده از كلمات راهنما سعي در شناسايي انحرافات فرآيند دارد.

2- HAZOP   انساني (Human ) :

يك نوع خاص از HAZOP است كه بيشتر بر خطاهاي انساني تمركز دارد (تا خطاهاي فني)

اين نوع HAZOP بر پايه آناليز وظايف كاري بنا شده است. اطلاعات ورودي براي اين نوع HAZOP رويدادهاي كاري، جانمايي ايستگاه كاري و موضوعات مربوط به روابط انسان و ماشين است.

اين نوع HAZOP خطاهاي زير را پوشش مي دهد..

  • خطاهاي مربوط به طراحي و نحوه استفاده ابزارآلات و كامپيوتر ها
  • خطاهاي مر بوط به تعيين نقش كارگر و صلاحيت كاري آن بر سيستم
  • خطاهاي مربوط به روابط كاري و انساني

3- HAZOP   رويه اي (Procedure ) :

اين نوع HAZOP رويه ها و توالي هاي عملياتي را مورد بازنگري قرار مي دهد. HAZOP رويه اي هم بر خطاهاي انساني و هم بر سيستم هاي فني تمركز دارد.

مثالهايي از كاربرد اين نوع HAZOP عبارتند از :

  • براي عمليات جوشكاري و دريل
  • نصب تجهيزات جديد
  • نگهداري تسهيلات ( ديوارها ، لوله كشي ها و ... )
  • عمليات بالابري پيچيده

4- HAZOP نرم افزاري (Soft ware ) :

اين نوع HAZOP براي شناسايي خطاهاي ممكن بالقوه در توسعه نرم افزارها كاربرد دارد.

اهداف مطالعه HAZOP :

اهداف زير مي توانند مد نظر قرار گيرند :

1- شناسايي تمام علل بالقوه اي كه در حيطه مورد مطالعه منجر به اثرات مهم ايمني و عملياتي شوند.

2- تصميم گيري در مورد اينكه آيا طراحي هاي موجود اين اطمينان را بوجود مي آورند كه ريسك حاصل از خطرات شناخته شده در سطح قابل قبول قرار دارند يا خير ؟

3- نيل به سطح ريسك قابل قبول.

4- بيشينه سازي ارزش تسهيلات در شركت بوسيله كاهش ريسك فرآيندهاي مربوط به سطح قابل قبول و بهبود اثر بخشي عملياتي

5- كاهش هزينه هاي متأثر از كاهش ريسك فرآيندها.

6- ارائه ابزارهاي موثر بر هزينه كه سود بخشي عمليات را بهبود دهد.

                                                    

 

 

 

مراحل انجام HAZOP

دياگرام زير می تواند نمايی کلی از روش انجام HAZOP ارائه دهد .

 
   

 

 

 

 

 

 

        

 

 

 

 

 

                                    

 

 

 

 

 

شروع HAZOP :

مطمئناً قبل ازآغاز HAZOP بايد زمينه هاي مناسب فراهم گردد از جمله :

الف ـ تعهد مديريت عالي به منظور تأمين منابع و حمايت هاي لازم .

ب ـ اعتبار بخشيدن به كار اعضاء گروه HAZOP با شناساندن آنها و دادن اختيارات لازم به گروه

ج – حمايت از تصميمات گروه به منظور اجراي اقدامات پيشنهادي .

د ـ در اختيار قرار دادن منابع مورد نياز از جمله نقشه ها ، دياگرام ها ، طرح حا و اطلاعات فني مورد نياز فرايند .

بعد از حصول اطمينان از ايجاد يك زمينه مناسب مي بايست مبادرت به تشكيل تيم HAZOP نمود.

محوريت تيم با رهبر گروه است .

مطالعه HAZOP نيازمند يك رهبر ورزيده و آشنا با ديگر تكنيك ها ي مشابه است .

رهبر گروه بايد توانايي كمك به اعضا، ديگر تيم جهت درك بهتر اهداف مطالعه HAZOPرا داشته باشد.

برخي از شرايط مورد نياز جهت تصدي پست رهبر گروه HAZOP

1 ـ رهبر گروه بايد آموزش هاي لازم جهت هدايت HAZOP را داشته باشد .

درصورت امكان صلاحيت رهبر گروه توسط رهبران ديگر گروه هاي ورزيده مورد تاييد قرار گيرد .

2 ـ به نوع فرايند مورد مطالعه اشراف كامل داشته باشد .

3- داراي قدرت كافي براي كنترل و هدايت مبحث و جلسات باشد .

4- يك سازمان دهنده باشد .

5- مسئوليت كاري خارج از مطالعه HAZOP نداشته باشد ( تا جايي كه ممكن است ) .

اختيارات رهبر گروه :

رهبر گروه بايد قدرت تعويض اعضاء گروه را در صورتيكه كارآمدي لازم را ندارند داشته باشد .

رهبر گروه بايد قدرت به تعويق انداختن مطالعه را در صورتيكه تيم بطور موثر نتواند مفاد ضروري كار را شناسايي كند ، داشته باشد .

رهبر گروه بايد تلاش كند از تمام بخش هاي فرآيندي مورد مطالعه ، شخصي را در گروه وارد كند .

اعضاء گروه HAZOP

1- اعضاء گروه بايد آموزش هاي لازم را جهت مطالعه HAZOP ديده باشند .

2- اعضاء گروه بايد توانايي فهم خطرات بالقوه فرايند و روش هاي استاندارد آن صنعت را براي كنترل اين خطرات داشته باشند.

3- حداقل يكي از اعضاء گروه بايد مسئول كسب اطلاعات از حوادث گذشته (در تسهيلات مشابه ) باشد و موارد ضروري را پيگيري كند .

بررسي مدارك و اطلاعات فني در HAZOP :

مستندات مورد نياز جهت بررسي شامل موارد زير می شود .

  • شرح عمليات ( رويدادها و ديا گرام هاي عمليات )
  • شرح استفاده از ابزارها و طرح هاي تجهيزات عملياتي
  • مدارك مربوط به نصب ، راه اندازي و نگهداري دستگاه ها
  • اطلاعات محيط دروني و بيروني مثل : دما ، رطوبت ، فشار ، وضعيت آب و هوا ، سيل خيزي ، زلزله خيزي و ...

مراحل و شرايط مورد نياز جهت اجراي HAZOP

  • تعيين اعضاي گروه
  • بررسي مدارك و اطلاعات فني درHAZOP
  • تقسيم سيستم به قسمتهاي كوچكتر
  • انتخاب زير سيستم
  • انتخاب پارامتر
  • انتخاب كلمات راهنما

كلمات راهنما   (Guide Word)

كلمات راهنمای انتخاب شده بايد متناسب با پارامترهای مهم فرآيند ( مثل جريان ، دما ، فشار و......) و همچنين ديگر عمليات سيستم ( مثل روشن شدن يا خاموش شدن دستگاه ، تست کردن ، نگهداری و.......) باشد . قبل از بکار گيری کلمات راهنما رهبر گروه بايد اطمينان حاصل کند که تمام اعضاء گروه به کارآمد بودن و مناسب بودن اين کلمات اعتقاد دارند .

 

كلمات راهنماي HAZOP فرآيند :

كلمه راهنما

مفهوم

مثال

NO/NOT

نفي كامل منظور و عمل مورد نظر

عدم جريان ماده در لوله

More

افزايش كمي

دماي بيشتر از حد طراحي شده

Less

كاهش كمي

فشار كمتر از حد نرمال

As Well As

افزايش كيفي

همه دريچه ها درست بسته شده اند

Part Of

كاهش كيفي

تنها بخشي از سيستم به موقع خاموش شده است

Reverse

عكس فعاليت مورد انتظار

برگشت جريان زماني كه سيستم خاموش مي شود.

Other Than

بطور كامل جايگزين شدن

وجود مايع در لوله گاز

 

 

كلمات راهنماي HAZOP انسان :

كلمه راهنما

مفهوم

مثال

Not/Done

وظيفه انجام نشده است

دريچه بسته نشده است

More Than

وظيفه بيش از حد لازم انجام شده است

فشار در مقدار بيشتر از طراحي قرار گرفته است

Less Than

وظيفه كمتر از حد لازم انجام شده است

پاكسازي با نيتروژن در زمان كوتاهي انجام شده است.

As Well As

وظيفه بيش از حد انتظار انجام شده است

تمام در يچه ها در يك زمان بسته شده است.

Part Of

قسمتي از وظيفه انجام شده است

تنها دو دريچه از سه دريچه بسته شده است.

Other Than

كار كاملاً متفاوت انجام شده است

بالابردن به جاي پايين كشيدن آن.

Repeated

دوباره كاري انجام شده است

افزايش جريان 20% است بجاي 10 %

Sooner Than

كار زودتر از زمان و يا توالي مقرر انجام شده است

باز كردن درب كوره قبل از تنظيم فشار

Later Than

كار ديرتر از زمان و يا توالي مقرر انجام شده است

باز كردن لوله آب بعد از روشن كردن ديگ بخار

 

 

كلمات راهنما براي HAZOP رويه :

كلمه راهنما

مفهوم

مثال

Unclear

مبهم- نا مبهم

رويه بصورت گيج كننده و مبهم تهيه شده است

Wrong Place

هدايت غلط و اشتباه

رويه به خارج از توالي درست و مورد انتظار هدايت شده است

Wrong Action

فعاليت غلط و اشتباه

رويه تهيه شده فعاليت را اشتباه شرح داده است

Incorrect Info.

اطلاعات نادرست

اطلاعات قبل از انجام فعاليت غلط مي باشد

Omitted

جا انداختن

يكي از قدمهاي فعاليت جا افتاده است

Unsuccessful

ناموفق – بي نتيجه

رويه جوابگوي نياز اپراتور نيست

Interfrence effect From Other (IEFO)

تاثيرات متقابل از ديگران

رويه تداخل با كار ديگران ايجاد مي كند

 

 

 

تعيين انحرافات پارامتر :

ترکيب هر کلمه راهنما با هر پارامتر يک انحراف را تشکيل می دهد . در واقع منظور انحراف از مقدار طراحی شده است .

نکته مهم در اينجا اين است که مطمئن شويم طراحی موجود درست است . پس بايد از مدارک و اطلاعات از قابل قبول بودن طراحی موجود اطمينان حاصل کنِيم .

- تجزيه و تحليل اثرات بالقوه ناشی از انحراف:

اينکه چه اثراتی را بايد مورد توجه قرار داد يک بحث بسيار جدی است . اين اثرات بايد در اهداف مطالعه HAZOP معين شده باشند . اما بهتر است اين فرصت را از خودمان نگيرِيم و تنها به ايمنی توجه نکنيم . چه بسا با گسترش دادن تجزيه و تحليل اثرات انحراف بتوان کيفيت محصول و نحوه انجام کار و عمليات را نيز بهبود بخشيد و فوايد آن بتواند مشکلات ايمنی را نيز در جهت رفع آن تحت تاثير قرار دهد .  

 

پايان HAZOP :

در صورتيكه بررسي تركيب تمام كلمات راهنما و پارامترها در هر مورد تمام شد به سراغ موارد بعدي مي رويم .

اما هيچگاه نبايد كار را تمام شده پنداشت . رهبر گروه بايد دائماً در پي بهبود مستمر فرايند HAZOP باشد . كامپيوتري كردن تكنيك به منظور دسترسي سريع تر و به روزتر اعضاء به اطلاعات ، همچنين توجه بيشتر به فعاليت هاي طوفان ذهني ، بكارگيري چك ليست هاي علل ممكن مشكلات ، توجه به فاكتورهاي انساني و كمك گرفتن از مديريت براي تصميم گيري بهتر اقداماتي د رجهت بهبود مستمر فرآيند HAZOP است .

 

برگه چك ليست HAZOP

برگه چك ليست معمولاً بنا به نوع صنعت مورد مطالعه مي تواند متفاوت باشد . اما نمونه صفحه های بعد مي تواند حالت تقريباً جامعي از چك ليست هاي HAZOP باشد .

نكته مهم : پركردن چك ليست HAZOP بايد بصورت افقي صورت گيرد يعني بعد از تعيين انحراف و اثرات علل آن را مشخص كنيم و براي تك تك علل مطالعه HAZOP را كامل كنيم .

جلسات HAZOP

يكي از افراد حاضر در جلسه منشي گروه است .كه وظايف زير را بعهده دارد .

1 ـ آماده كردن برگه هاي HAZOP

2 ـ ثبت بحث ها در جلسات HAZOP

3 ـ تدارك پيش نويس ها گزارش جلسه

دستور جلسه HAZOP مي تواند به شكل زير باشد .

1 ـ معرفي و شناساندن اعضاء و ديگر شركت كنندگان

2- ارائه مطالبي كلي براي شركت كنندگان موقت راجع به HAZOP و اهداف آن

3 ـ بررسي اقدامات اصلاحي گذشته و پيگيري وضعيت آن

4 ـ ارائه عمليات يا گره اي كه قرار است مورد مطالعه HAZOP قرار بگيرد .

5- آناليز عمليات با روش بيان شده

6 ـ جمع بندي موارد مورد بحث

 

گزارش HAZOP

كيفيت گزارش HAZOP بستگي به مهارت اعضاء دارد . با اين حال گزارشات بايد بر اساس جلسات HAZOP شكل بگيرد. ارائه نتايج و يافته هاي اوليه و توافقات درون گروهي مي بايست درگزارش قيد گردد . قبل از تهيه گزارش نهايي پيش نويس آن به اعضاء داده شود و پس از بازنگري و ارائه توضيحات گزارش نهايي تهيه شود .

 

مزاياي HAZOP :

  • ابتكاري بودن

اينكه چه سيستمي را براي مطالعه انتخاب كنيم و روي كدام پارامتر ها بيشتر تمركز داشته باشيم، نتايج متفاوتي از HAZOP را ارائه مي دهد.

  • يك روش تكميلي به منظور شناسائي همه خطرات ممكن
  • استفاده از كلمات راهنما به تقويت طوفان ذهني كمك زيادي مي كند
  • تقويت درك نياز براي روشهاي ايمن كار و آموزش هاي عملي بهتر و اينكه چطور آنها رابيان كنيم .

 

 

معايب HAZOP :

  • در صورتيكه بخواهيم جزئيات بيشتري را مورد بررسي قرار دهيم زمان زيادي را بايد صرف كنيم
  • متكي به دانش افراد :

ماهيت اين سيستم ايجاب مي كند كه غالباً افراد متخصص فرآيند در تكيمل جداول HAZOP شركت داشته باشند و اكثر افراد درگير با كار را اعم از اپراتور ، سرپرستان و كارگران ساده در بر نمي گيرد .

  • عدم طبقه بندي ريسك به دليل كمي نبودن

هيچ گونه اولويت بندي كمي در اين سيستم پيش بيني نشده است. لذا FMEA را مدل تكامل يافته تر HAZOP مي دانند. تعدد علل و اثرات ممكن است از دقت لازم به علل و اثرات مهم تر بروز خطا بكاهد.

 

مثال HAZOP :

طرح ارائه شده مربوط به يک سيستم جداکننده بخار از مايع مي باشد که در قسمت خروجي بخار به سمت Flare و مايع به سمتColumn C-2 می رود .

سيال از طريق شيرFV-1 وارد مخزنC-1 مي گردد و از طريق يک مسير رفت و برگشت به طرف Reboiler رفته و دمای آن بالا مي رود.  

بخار اشباع بعد از گذشتن از فشار شکن E-1 وارد مخزن V-1 گشته و مقداري از آن به مايع تبديل می گردد .

بخار موجود در مخزن از طريق شير PV-1 به سمتFlare رفته و مايع موجود توسط پمپ P-1 ، پمپاژ شده و به دو مسير تقسيم ميشود . مسير اول از طريق شير FV-2 مايع را برای بالا بردن مجدد دما وارد مخزن C-1 می کند و مسير بعدي از طريق شير LV-1 که اين شير از Control Room توسط کنترلرهای LI ،LT کنترل می شود و به طرفColumn C-2 راه می يابد . همچنين يک سوپاپ اطمينان RV-1 برای جلوگيری از افزايش فشار مخزن V-1 تعبيه شده است .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 1  Example System for HAZOP Analysis

 

Other Than

No

Other Than

More

No

 

كلمه راهنما

 

 

قسمت مورد مطالعه

شماره مدرك :

وارد شدن بخار به مسير مايع

عدم جريان سيال مايع به سمت مسير C-2

وارد شدن مايع به مسير بخار (مسيري كه به طرف مشعل مي رود)

بالارفتن فشار در مخزن 1-7

عدم وجود جريان سيال به مخزن C-1

انحراف

 

آسيب رساندن به پمپ

اتلاف انرژي، اختلال در عملكرد سيستم

اختلال در عملكرد مشعل

انفجار سيستم

سوختن بويلر

اثرات و نتايج

عمل نكردن آبنماي SG

كنترل نامناسب اپراتور

درست عمل نكردن كنترل اتوماتيك حرارتي LT

درست عمل نكردن اپراتور L-1

عمل نكردن شير LV-1

عمل نكردن پمپ P-1

بسته شدن مسير سيال مايع

عمل نكردن فشار شكن E-1

عمل نكردن سوپاپ اطمينان RV-1

عمل نكردن شير FV.1

قطع شدن جريان سيال ورودي

علل

برنامه نت

آموزش صحيح

برنامه نت

آموزش صحيح استفاده از اپراتور با تجربه

برنامه نت

برنامه نت

برنامه نت

نصب آلارم حساس به فشار

برنامه نت

برنامه نت براي شير FV.1

نصب آلارم حساس به جريان سيال

اقدامات پيشنهادي و اصلاحي

زمان مطالعه

واحد فني

واحد آ‌موزش

واحد فني

واحد مهندسي

واحد فني

واحد فني

واحد فني

واحد فني

واحد مهندسي

واحد فني

واحد مهندسي

 

مسئوليت/تاريخ بازنگري

                                                                                                    

F M E A ( Failure Mode & Effect Analysis )

تاريخچه FMEA :

FMEA تكنيكي است كه براي اولين بار در ارتش آمريكا مورد استفاده قرار گرفته است.

استانداردهاي نظامي MIL-P-1629 با عنوان ( روش آناليز عيب ، تاثيرات مربوط و ميزان اهميت آن ) در نهم نوامبر 1949 انتشار يافت. در غالب اين استاندارد خطاها يا اشكالات پيش آمده به لحاظ تاثير گذاري آنها در هدف غايي و ميزان ايمني پرسنل / تجهيزات طبقه بندي مي شود. اولين كاربرد رسمي اين تجزيه و تحليل تحت عنوان FMEA در صنايع هوا فضای ايالات متحده امريکا استفاده شد. در واقع در آن زمان FEMA به عنوان يك نوآوري و ابتكار براي پيشگيري از اشتباهات و خطاهاي جبران ناپذيري مطرح گرديد كه وقوع هر يك از آنها باعث خسارات هنگفت و اتلاف سرمايه فوق العاده زياد مي گرديد.

تعريف FMEA

تعريف كلي :

تجريه و تحليل عوامل شكست و آثار آن FMEA ناميده شد. FMEA يك تكنيك مهندسي است كه به منظور مشخص كردن و حذف خطاها، مشكلات و اشتباهات بالقوه موجود در سيستم ، فرآيند توليد و ارائه خدمت ، قبل از وقوع ، در نزد مشتري ، به كار برده مي شود.

تعريف خاص :

FMEA در ارزيابي ريسك روش تحليلي است كه مي كوشد تا حد ممكن خطرات بالقوه موجود در محدوده اي كه در آن ارزيابي ريسك انجام مي شود و همچنين علل و اثرات مرتبط با آن را شناسايي و رتبه بندي كند.

مراحل انجام FMEA :

روش کلی FMEA بصورت نمودار صفحه بعد می باشد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول زير يك الگوي پيشنهادي براي اندازه گيري و ارزيابي شدت و وخامت خطر ارائه مي دهد.

رتبه

شدت اثر

مشخصه

10

خطرناك ، بدون هشدار

وخامت تاسف بار است مثل خطر مرگ، تخريب كامل در اثر زلزله و ...

9

خطرناك ، با هشدار

وخامت تاسف بار است اما همرا با هشدار است

8

خيلي زياد

وخامت جبران ناپذير است ، عدم توانايي انجام وظيفه اصلي ، از دست دادن يك عضو بدن

7

زياد

وخامت زياد است همانند آتش گرفتن تجهيزات ـ سوختگي بدن

6

متوسط

وخامت زياد است ولي قابل جبران است . مثل سوختگي موضعي، آسيب هاي مقطعي

5

كم

وخامت كم است. مانند ضرب ديدگي ، مسموميت خفيف غذايي

4

خيلي كم

وخامت خيلي كم است ولي بيشتر افراد آن را احساس مي كنند   ـ نشت جزئي گاز

3

اثرات جزئي

اثر جزئي بر جا مي گذارد مثل خراش دست به هنگام تراش كاري

2

خيلي جزئي

اثر خيلي جزئي دارد

1

هيچ

بدون اثر

 

جدول زير يك الگوي پيشنهادي براي اندازه گيري وارزيابي احتمال وقوع خطر(رخداد) ارائه مي دهد.

احتمال رخداد خطر

نرخ هاي احتمالي خطر

رتبه بندي

بسيار بالا – خطر تقريباً اجتناب ناپذير است

1 در 2 يا بيش از آن

10

1 در 3

9

بالا : خطرهاي تكراري

1 در 8

8

1 در 20

7

متوسط : خطرهاي موردي

1 در 80

6

1 در 400

5

1 در 2000

4

پايين : خطرهاي نسبتاً نادر

1 در 15000

3

1 در 15000

2

بعيد : خطر غير محتمل است،

كمتر از 1 در 15000000

1

 

 

 

جدول زير يك الگوي پيشنهادي براي اندازه گيري وارزيابي نرخ احتمال كشف خطر ارائه مي دهد.

معيار احتمال كشف خطر

قابليت كشف

رتبه

هيچ كنترلي وجود ندارد و يا در صورت وجود قادر به كشف خطر بالقوه نيست

 

10

احتمال خيلي ناچيزي دارد كه با كنترل هاي موجود خطر رديابي و آشكار شود

 

9

احنمال ناچيزي دارد كه با كنترل هاي موجود خطر رديابي و آشكار شود

 

8

احتمال خيلي كمي دارد كه با كنترل هاي موجود خطر رديابي و آشكار شود

 

7

احتمال كمي دارد كه با كنترل هاي موجود خطر رديابي و آشكار شود

 

6

در نيمي از موارد محتمل است كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود

 

5

احتمال نسبتاً زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود

 

4

احتمال زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود

 

3

احتمال خيلي زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود

 

2

تقريباً به طور حتم با كنترلهاي موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار مي شود

 

1

 

محاسبه RPN  يا عدد اولويت ريسك ( Risk priority number )

عدد اولويت ريسك حاصلضرب سه عدد وخامت ( S ) رخداد ( O ) و احتمال (D ) است .

D× O ×S = RPN

عدد اولويت ريسك عددي بين 1 و 1000 خواهد بود .

براي اعداد ريسك بالا ، كار گروهي بايد به جهت پايين آوردن اين اعداد از طريق اقدام اصلاحي صورت پذيرد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مورد

 

توضيحات ( طراحی / فرايند / خدمات )

آناليز خطاهای بالقوه واثرات ناشی از آن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

خطر بالقوه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اثرات بالقوه خطر

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

علل بالقوه

 

واحد توليد نام عضو

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

كنترل موجود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

مستندات ذيربط

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RPN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اقدامات پيشنهادي

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مسئول و سر رسيد

 

تاريخ شروع به روزآوری

صفحه ..... از ........

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اقدام

نتايج اقدامات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

و

خ

ا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ر

خ

د

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ک

ش

ف

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R

P

N

 

 

آيا اصلاح نياز است ؟ : در اين مرحله خطرات را براساس عدد اولويت ريسك رتبه بندي مي كنيم .

براساس نظر تيم FMEA يك حد PRN در نظر مي گيريم . به عنوان مثال براي سطح اطمينان 90% حد به شرح زير بدست مي آيد .

100    = 900 - 1000     900       =90% × 1000

سپس خطراتي كه RPN بالاي 100دارند و در واقع نياز به اصلاح دارند را مشخص مي كنيم .

توجه : براي خطراتي كه داراي حداقل يك عدد 10 هستند نيز بايد اقدام اصلاحي در نظر گرفته شود.

اقدامات اصلاحي و پيشنهادي :

اين اقدامات بايد در جهت اهداف زير وضع و انجام گردند :

الف ـ حذف علل ريشه اي خطر

ب – كاهش وخامت اثر خطر

ج ـ افزايش احتمال كشف خطر در فرآيند

د ـ افزايش رضايت كاري كاركنان از وضعيت ايمني و بهداشت كاري

تعيين مسئوليتها و وظايف :

سازمان بايد مسئول هريك از اقدامات اصلاحي را مشخص و ثبت نمايد نتايج اقدامات انجام شده بايد به گروه FMEA گزارش شده و صحه گذاري شوند .

 

 

 

 

تصحيح فرآيند طبق اقدامت اصلاحي :

اقدامات بايد به طور مؤثر پياده شده و اين نكته در نظر گرفته شود كه بايد اين اقدامات نيز ارزيابي شود.

بعنوان مثال حذف يك ماده آتش زا از حلالها و جايگزيني يك ماده سمي مخاطرات جديدي را بدنبال دارد كه بايد آنها نيز به همين ترتيب تجزيه و تحليل شوند .

بعد از انجام اقدامات اصلاحي دوباره بايد عدد RPN محاسبه گردد.

توجه : در محاسبه عدد RPN  بايد توجه داشت كه تعيين اعداد نرخ رخداد ، وخامت و كشف مي بايست بر اساس نوع فعاليت سازمان تعيين و تثبيت شود . عمدتا ً براي خطراتي كه نرخ وخامت و رخداد بالاي 7 دارند مي بايست اقدام اصلاحي در نظر گرفته شود .

 

تيم FMEA

FMEA كارآمد به كار گروهي واقعي نياز دارد . تئوري كه باعث مي شود از ساختار گروهي به جاي فردي استفاده شود ، اشتراك مساعي است . از ديدگاه FMEA، گروه زير بناي بهبود است .

گروه مشكلات را در محيط كار تعيين مي كنند . اهداف را مشخص و پيشنهاد مي كنند . تكنيك ها يا تحليل هاي مناسب را پيشنهاد و فراهم مي سازند و بر اساس موافقت جمع تصميم گيري مي كنند.

كليه اعضاء گروه صرفنظر از تخصصشان ، بايد با فرآيند حل مشكلات كه عبارت از موارد زير است . آشنا باشند .

  • بيان مشكل
  • تحليل علت ريشه اي
  • حل بر اساس واقعيت
  • اجرا
  • ارزيابي

توجه : گروه FMEA  پيشنهادی بين 5 تا 9 نفر می باشد

 

انواع FMEA

1 - FMEA سيستم : به منظور تحليل سيستم و زير سيستم ها در مراحل آغازين طراحي مورد استفاده قرار مي گيرد .

FMEA شامل واكنش هاي بين سيستم ها و عناصر سيستم مي گردد .

2-  FMEAطراحي : به منظور ارزيابي محصولات قبل از اينكه براي توليد آماده شوند از FMEA طراحي استفاده مي شود . FMEA طراحي بر عوامل خطايي كه بر اثر نقص طراحي ايجاد مي شود تاكيد دارد .

3- FMEA فرآيند : جهت تحليل فرآيندهاي ساخت و مونتاژ استفاده مي شود .

FMEA فرآيند بر عوامل خطاي ناشي از نقص هاي فرآيند يا مونتاژ تاكيد دارد .

4 ـ FMEA خدمت : به منظور ارزيابي خدمت قبل از ارائه به مشتري ، استفاده مي شود FMEA خدمت بر عوامل خطاي ( وظايف ، اشتباهات ، خطاها ) ناشي از كاستي هاي فرآيند يا سيستم تاكيد دارد .

مزاياي FMEA

FMEA - يك ابزار پيشگيري از خطرات است .

- يك روش مناسب كمي براي ارزيابي ريسك است .

- يك روش مطمئن براي پيش بيني مشكلات و تشخيص مؤثرترين و كم هزينه ترين راه حل هاي پيشگيري است .

مثال : بررسی خطرات بالقوه در يک ايستگاه ميکس رنگ :

در اين ايستگاه مواد اوليه شيميايی به صورت سنتی وارد پاتيل ميکس می گردد . مواد در بشکه و حلبهای 25 کيلويی است .

بشکه ها توسط جرثقيل سقفی در هوا معلق می شود و با هدايت اپراتور مواد آن درون پاتيل ريخته می شود .              

 

ميکس

مورد

 

توضيحات ( طراحی / فرايند / خدمات )

آناليز خطاهای بالقوه واثرات ناشی از آن

 

 

 

 

 

 

پاشيدن موادشيميايی به بدن

جرقه تابلو برق ميکسر

خطر بالقوه

 

 

 

 

 

 

مسموميت وبيماری پوستی

آتش سوزی

اثرات بالقوه خطر

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

 

 

 

 

 

 

عدم رعايت مقررات ايمنی

عدم تهويه

نزديکی تابلو برق به ميکسر

 

علل بالقوه

 

واحد توليد نام عضو

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

 

 

 

 

 

 

استفاد ه از وسايل حفاظت فردی

استفاده از فن تهويه

آموزش اپراتور در خصوص مواد اشتعال زا

 

كنترل موجود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عدد

مستندات ذيربط

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RPN

 

 

 

 

 

 

رعايت بهداشت فردی

استحمام وشستشوی بدن

تهويه مناسب روی ميکسر

دور کردن تابلوی برق

استفاده از عايق روی تابلو برق

 

اقدامات پيشنهادي

 

 

 

 

 

 

 

سرپرست واحد

واحد فنی

واحد فنی

مسئول و سر رسيد

 

تاريخ شروع به روزآوری

صفحه ..... از ........

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اقدام

نتايج اقدامات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

و

خ

ا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ر

خ

د

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ک

ش

ف

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R

P

N


 

 

 

F T A

(Fault Tree Anlaysis )

تاريخچه FTA:

آناليز درخت خطا (Fault Tree Analysis ) توسط H.R. Watson در سال 1962 و درآزمايشگاه هاي تلفن Bell  و به درخواست نيروي هوايي آمريكا براي مطالعات قابليت اطمينان و ايمني سيستم هاي موشكي بالستيك بين قاره اي طرح ريزي شد .

روش آنها براي تشريح و توصيف تجهيزات داده پردازي و همچنين تجزيه و تحليل منطقي خطاهاي آن مورد استفاده قرار   مي گرفت .

بعد از آن مهندسين شركت بوئينگ از جمله David Haasl اين روش را مورد بازنگري و توسعه داد .

امروزه اين تكنيك بطور وسيع در آناليز ايمني مخصوصاً در سيستم هاي توليد انژري هسته اي كاربرد دارد.

تعريف :

آناليز درخت خطا نموداري است تصويري و متشكل از كليه علل منطقي كه مي تواند هر يك به تنهايي و يا مجموعاً منجر به يك حادثه نهايي گردد .

مثال هايي از حادثه نهايي ( Top Event ) مي تواند به شرح زير باشد :

1 ـ جراحت فرد

2 ـ بروز اشكال در تجهيزات

3 ـ نشت گاز سمي و مواد شيميايي خطرناك

4 ـ توقف در سيستم توليد

مراحل انجام كار :

نمودار انجام يك FTA بصورت زير است .

A

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

آماده سازي :

قبل از شروع به كار پيش شرط هايي بايد جهت تجزيه و تحليل ايمني تعريف شود .

بدليل اينكه ترسيم نمودار عيب يابي شامل تجزيه و تحليل مفصل سيستم بوده و مجموعه وسيعي از فرضيات مورد نياز     مي باشد . ابتدا بايد انواع معايبي كه مي توانند رخ دهند را ليست نموده و در مورد حذف معايبي كه از اهميت خاصي برخوردار نيستند تصميم گرفت .

 

انتخاب حادثه نهايي:

اولين گام در ترسيم نمودار عيب يابي انتخاب حادثه نامطلوبي است كه بايد تجزيه و تحليل گردد و هدف ، جلوگيري از وقوع آن مي باشد . به همين دليل بايد به درستي تعريف شود .

 

جمع بندي علل محرز شده:

هنگام ترسيم نمودار عيب يابي مي بايست از دانش موجود در زمينه علل خرابي و عيب منجر به حادثه بهره جست . اگر   بررسي هاي اوليه از معايبي كه مي توانند بروز نمايند بعمل آيد تسريع در اجراي تجزيه و تحليل پديد مي آيد . در اين راستا   مي توان از نتايج تجزيه و تحليل انحراف ها ياHazop  ( بررسي مخاطرات بالقوه در فرآيندهاي صنعتي ) نيز بهره جست . اين مطالب مي تواند در ترسيم قسمتي از نمودار مورد استفاه قرار گيرد . پس از اين مرحله يك فهرست از معايبي كه مي توانند در رخداد حادثه نهايي مؤثر باشد بدست خواهد آمد .

ترسيم نمودار عيب يابي :

ترسيم نمودار عيب يابي از حادثه نهايي يعني از بالا به پايين شروع مي شود . در ترسيم نمودار عيب يابي از علائمي استفاده مي شود كه برخي از آنها را در زير شرح خواهيم داد .

 

 
   

 

الف : نماد AND (        )

نماد AND براي بيان حالتي استفاده مي شود كه رويداد خروجي در زماني اتفاق مي افتد كه فقط و فقط بايد همه رويدادهاي ورودي اتفاق بيافتد .

ب ـ نماد OR:   (         )

نماد OR براي بيان حالتي استفاده مي شود كه رويداد خروجي در زماني رخ دهد كه حداقل يكي از رويدادهاي ورودي         رخ دهند.

ج ـ نماد NOT    (               )

نماد NOT براي بيان حالتي استفاده مي شود كه خروجي زماني اتفاق مي افتد كه رويداد ورودي اتفاق نيافتد .

د ـ نماد رويداد اساسي (           )

يك رويداد اساسي ، رويدادي است كه ديگر نتوان آنرا تجزيه نمود به عبارت ديگر اين رويداد در پائين ترين سطح يك درخت قرار دارد و مسير درخت به آن محدود مي شود . اين رويدادها مي توانند خطاهاي سخت افزاري ، فيزيكي . نرم افزاري ، شيميايي ، خطاهاي انساني ، خطاهاي سيستم و غيره باشند .

ه ـ رويداد نيمه تمام   (               )

رويداد نيمه تمام يا توسعه نيافته رويدادي است كه تجزيه بعدي آن در بهبود درک مساله نقشي نداشته باشد و يا اينكه در تحليل فعلي نياز به تجزيه آن نباشد . اين رويداد شبيه رويداد اساسي است ولي نماد آن متفاوت است . علت تفاوت اين شكل با رويداد اساسي در اين است كه ممكن است رويداد توسعه نيافته در تحليل هاي آينده توسعه داده شود .

و ـ رويداد مياني (                     )

اين رويداد معرف رويدادي است كه در اثر خروجی نمادهاي منطقي رخ مي دهد . در واقع عيب منتج از يك نقص اساسي تر است.

ز ـ نقص شرطی (                     )

اين نقص مي تواند بصورت عادي و طبيعي رخ دهد .

ك ـ نمادهاي انتقال : (               )

نمادهاي انتقال جهت متصل كردن نواحي جداگانه يك درخت خطا استفاده مي شوند . توجه شود كه دو نماد انتقال وجود دارد . نوع اول زماني است كه تمام درخت رويداد در يك صفحه قرار نگيرد تا تحليل گر بخواهد قسمتي از آن را در جاي ديگري نمايش دهد . در اينصورت نماد انتقال به خارج را بايد بكار برد . زمانيكه در صفحه مورد نظر بخواهند ادامه درخت رويداد را ارائه نمايند بايد ابتدا نماد انتقال به داخل استفاده شود .

اولين گام اين است كه بررسي نماييم آيا حادثه نهايي از بيش از يك را ه مستقل مي تواند رخ دهد يا نه ؟

اگر چنين باشد از دروازه OR استفاده نموده و نمودار را تقسيم بندي كرده و تجزيه و تحليل به همين نحو از بالا به پايين ادامه خواهد يافت در اينجاست كه بايد به علل اساسي تر توجه نموده و مي توان فهرست اوليه معايب كه از قبل تهيه شده است نيز بهره جست .

بازنگري ـ تكميل و آزمايش نمودار

ترسيم نمودار عيب يابي يك فرآيند سعي و خطا است و بهينه سازي آن د ر طي مراحل مختلفي بايد صورت گيرد كه در اين راستا يكسري قوانين تجربي براي ادامه كار پيش بيني شده است . لازم به توضيح است كه اعلام پايان كار بسيار مشكل است . در واقع نبايد به هيچ وجه علل مهم بروز نقايص را ناديده انگاشت .

اولين كاري كه بايد انجام شود اين است كه ببينيم آيا تمام نكات در فهرست اوليه معايب كه قبلاً تهيه شده است مدنظر قرار گرفته اند يا نه ؟

ارزيابي :

پس از ترسيم و تكميل نمودار بايد آن را مورد ارزيابي قرار داده و پس از تائيد مورد بهره برداري قرار گيرد . بستگي به نوع هدف از تجزيه و تحليل ، شماري از مراحل مختلف را مي توان در اين مرحله گنجانيد .

الف ـ ارزيابي مستقيم حادثه نهايي :

نمودار ، تصوير فشرده اي است كه مي تواند از طرق مختلف منجر به حادثه نهايي شود . و همچنين تصويري از موانع موجود ( توابع ايمني ) را در اختيار مي گذارد . و نيز نشان مي دهد كه بعضي از نقايص و خطاها مي توانند بصورت مستقيم به حادثه نهايي ختم شوند .

ب ـ تهيه فهرست كوچكترين زير مجموعه ها :

زير مجموعه ، شامل مجموعه اي از حوادث اساسي است كه مي تواند به حادثه نهايي منتج گردند .

كوچكترين زير مجموعه ها ، زير مجموعه اي است كه خود زير مجموعه ديگري ندارد . ( حادثه اساسي )

ج ـ رده بندي رويدادهاي اساسي :

از روي رويدادهاي اساسي مي توان احتمال رخداد حادثه را محاسبه نمود . داشتن اطلاعاتي در مورد احتمالات وقوع حادثه اوليه و يا برآورد آنها تسريع در كار مي شود .

 

قواعد تجربي براي ترسيم F.T :

در هنگام ترسيم نمودار عيب يابي مي توان قواعد تجربي زير را مورد استفاده قرار داد .

1 ـ با در نظر گرفتن نواقص قابل قبول و واقعي كار كنيد .

2ـ يك نقص را به حادثه ديگري كه بيشتر واقعي و قابل قبول است بسط دهيد .

3 ـ يك حادثه را به نقايص جزئي تر تقسيم كنيد . ( از دروازه هاي OR  استفاده نماييد . )

4 ـ عللي را كه با تاثير متقابل بر هم باعث بروز حادثه مي شوند را شناسايي كنيد . ( دروازه هاي AND )

5 ـ علت آغاز كننده حادثه را به فقدان يك عامل ايمني ربط دهيد .

6 ـ بطور مكرر زير گروه ايجاد كنيد .

7 ـ براي هر دروازه عنوان مشخص قائل شويد .

8 ـ فرضيات بايد صحيح باشند و بر اساس پيش داوري نباشند .

9 ـ بصورت منطقي فكر كنيد و بصورت ساختاري و اصولي عمل كنيد و علت و معلول را از هم تفكيك كنيد .

10 ـ گهگاه منطق نمودار را هنگام ترسيم كنترل كنيد . از نقايص اوليه زيرين شروع كنيد و فرض كنيد كه همة آنها اتفاق افتاده اند . ببينيد چه اتفاقي در بر دارد ؟

مزاياي FTA :

1 ـ اين روش كمكي است به منظور شناسايي مخاطرات در سيستمهاي پيچيده

2 ـ از اين روش مي توان براي تجزيه و تحليل خطاهاي انسان و تجهيزات استفاده كرد .

3 ـ اين روش وسيله اي است كه تمركز روي يك عيب را همزمان ( بدون از دست دادن تصوير و نماي كلي خطرات ) انجام مي دهد .

4 ـ اين روش چشم اندازي را ايجاد مي كند كه نشان مي دهد معايب چگونه مي توانند منتج به عواقب جدي تر و خطرناك تر شوند .

5 ـ اين روش كمي و كيفي است و امكان برآوردهاي احتمالي يك عيب يا حادثه را فراهم مي كند .

معايب FTA :

1 ـ نيازمند داشتن اطلاعات جامع و تخصصي از سيستم است .

2 ـ براي سيستم هاي بزرگ و حجيم به راحتي قابل استفاده نيست .

3 ـ اين روش وقت گير و نسبتاً مشروح و كلي است .

4 ـ تكميل و اجراي اين روش نياز به مدارك مشروح و مستند دارد كه بايد در دسترس باشد .

تحليل کمی درخت خطا :

در تحليل کمی درخت خطا احتمال و فرکانس حوادث نهايي و رويدادهاي نامطلوب محاسبه می شود.

همچنين احتمال وقوع هر کدام از رويدادهاي اساسي مورد بررسي قرا می گيرد .

برای انجام اين تحليل، اطلاعات مربوط به قابليت اطمينان از قبيل احتمال خطا ، نرخ خطا ، نرخ تعمير و غيره نياز می باشد .

اطلاعات مربوط به رويدادهای اساسي از تحليل کيفی بدست مي آيند. در تحليل درخت خطا به علت آنکه تحليل بر روی خطر ( يا خطا ) صورت مي پذيرد از مقادير عدم قابليت اطمينان و عدم قابليت در دسترس بودن استفاده می شود .

بررسی کمی احتمال رخ دادن حادثه نهايي در درخت خطا به طور ساده به دو صورت انجام می گيرد .

در راه اول از جبر بول و ساختار منطقی درخت خطا برای ترکيب رويدادهای اساسی استفاده می شود و در روش دوم از قواعد احتمال و ساختار منطقی درخت خطا برای ترکيب و الحاق رويدادهای اساسی استفاده می شود  

مثال :

حادثه يا نقص نهايي در اينجا روشن نشدن لامپ می باشد اين بدليل عدم جريان برق از لامپ می باشد که می تواند بدليل خرابی خود لامپ باشد و يا اينکه هيچ جريان برقی به آن وصل نباشد . جريان برق فقط در صورت ساقط شدن هر دو واحد تغذيه برق و باطری قطع می گردد . نمودار شامل سه نقص اساسی و سه عيب توسعه نيافته است .

معيوب بودن فيوز می تواند بعلت فرسودگی و يا علل ديگر باشد اما اين امکان هم وجود داراد که فيوز over loadکرده باشد ( بار زيادی از مدارعبور کرده باشد ) که می تواند در نتيجه ايجاد يک اتصال کوتاه موقتی در مدار متصل به لامپ اتفاق افتاده باشد . به همين صورت در مورد اينکه چرا جريان از واحد توليد برق يا باطری تامين نمی شود می توان بررسی ها را ادامه داد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مثال 2 : Risk Manogement Haims

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Sooner than

More than

Less than

More than

کلمه راهنما

HAZOP انسان

شخص مورد مطالعه : اپراتور کوره                                               زمان مورد مطاله :

مثال Hazop  انسان : يك اپراتور کوره را در نظر بگيريد .وظيفه اپراتور می بايست بوته حاوی فلز را به ميزان يک تن پر کرده و به داخل کوره هدايت نمايد و بوته حاوی فلز را به ميزان يک تن پر کرده و به داخل کوره هدايت نمايد . توزين توسط يک باسکول مجاور کوره انجام می گيرد . بعد از مدت 30 دقيقه اپراتور مي بايست فشار کوره را تنظيم کرده و بوته را خارج سازد . هدف بررسي انحرافات اپراتور از وظيفه محوله با کمک روش Hazop است .

 

باز کردن درب کوره قبل از تنظيم فشار.

فشار بيش از حد طراحی است .

وزن فلز درون بوته کمتر از يک تن است .

وزن فلز درون بوته بيش از يک تن است .

انحراف

 

 

انفجار کوره

انفجار کوره

تنها ميزان مذاب توليدی را کاهش می دهد .

ريزش و سرريز شدن مذاب درون کوره

اثرات ونتايج

خطای اپراتور

 

خطای اپراتور

خطای گيج

خطای اطلاعات داده شده

 

عدم رعايت اپراتور خرابي دستگاه (کاليبره نبودن )

علل

استفاده از علائم هشدار دهنده

آموزش اپراتور

نظارت کامل

برنامه نت

نظارت کامل يک متخصص برکوره

 

آموزش و توجيه اپراتور برنامه کاليبراسيون دقيق

اقدامات اصلاحی وپيشنهادی

واحد مهندسی

واحد نت

واحد مهندسی

و طراحی

 

سرپرست

واحد تضمين کيفيت

مسئوليت / تاريخ بازنگری

 

 

 

Un successful

Un clear

Omitted

کلمه راهنما

HAZOP رويـه

شخص مورد مطالعه : دستورالعمل انبارش و نگهداری بشکه های تينر زمان مورد مطاله :

مثال Hazop  رويـه : دستور العمل انبارش بشکه های حاوی تينر به اين صورت تهيه شده است .

1 _ قرار دادن بشکه ها روی هم تا سه رديف

2 _ نگهداری بشکه ها در دمای مطلوب

3 _ شناسايی بشکه ها به وسيله نوشتن کلمه تينر روی بشکه ها

نمايان نبودن علامت مشخصه   بشکه ها

دمای مطلوب مبهم است

چيدمان بشکه ها نامشخص است   ( از نظر افقی يا عمودی )

انحراف

 

 

انفجار و آسيب شخصی

انفجار و آسيب شخصی

سقوط بشکه و انفجار

اثرات ونتايج

کاربرد اشتباه

عدم تشخيص پرسنل کارخانه

نگهداری بشکه ها در انبار مسقف

نگهداری بشکه ها در دمای نسبتاً گرم

عمودی قرار دادن بشکه ها روی هم

علل

استفاده از علائم هشدار دهنده

استفاده از علائم شناسايی مشخص وبارز

نگهداری بشکه ها در هوای آزاد و دور از منابع توليد جرقه

چيدمان افقی و عمودی مشخص شود

اقدامات اصلاحی وپيشنهادی

واحد آتش نشانی

سرپرست انبار

مدير کارخانه

سرپرست انبار

واحد تضمين کيفيت

سرپرست انبارها

مسئوليت / تاريخ بازنگری

 کانال تلگرام conference.ac


نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

 

 

 saman

جستجوی پیشرفته

درباره Conference.ac

Conference.ac سامانه تخصصی اطلاع رسانی و نمایه سازی کنفرانس ها همایش ها و سمینار های ملی و بین المللی

فراخوان کنفرانس, فراخوان همایش, فراخوان مقاله