مقاله پژوهشی ارزیابی نحوه بکارگيری نظام مهندسی ارزش در پروژه های بيمارستانی

 

عنوان مقاله پژوهشی: ارزیابی نحوه بکارگيری نظام مهندسی ارزش در پروژه های بيمارستانی

دكتر محمد حسن سبط، دانشيار دانشكده مهندسي عمران و محيط‌زيست و مدير گروه مهندسي و مديريت ساخت دانشگاه صنعتي ‌اميركبير

 

چكيده :
يكي از مسائل مهم جوامع امروزي مسئله درمان به شمار مي آید. از سوي ديگر با پيشرفت علم و دانش بشر هر روز بر پيچيدگي اين مبحث افزوده مي شود بطوريكه در سال‌هاي اخير اقتصاد بهداشت و درمان به طور جدي در دنيا مطرح شده است. از سويي ديگر، بيمارستان به عنوان بازوي مهم ارائه خدمات بهداشتي و درماني و اولين سطح ارجاع خدمات درماني، با قلمرو و مسئوليت‌هاي مشخص، مهم ترين مؤسسه بهداشتي و درماني در هر کشوری به شمار مي آيد. به عبارتی دیگر، محل اصلی هرگونه ایجاد هزینه برای بخش درمان اعم از پژوهش، بستری کردن و درمان، بیمارستان‌ها می‌باشند. از این رو اين تحقيق تلاشي است در جهت ارائه راهكارهاي مناسب براي بهبود، تسریع و ارزشمندتر نمودن پروژه های بیمارستانی با محوریت بکارگیری تکنیک مهندسی ارزش.
مطالعات انجام شده نشان می‌دهد که در حال حاضر در اكثر كشورهاي جهان (پيشرفته و درحال توسعه) مهندسي ارزش به عنوان روشي كارآمد در كاهش هزينه ها و افزايش كارايي پذيرفته شده و به كمك آن صرفه جويي هاي قابل توجهي در هزينه‌هاي سرمايه گذاري و بهره برداري حاصل شده است. در تحقيق حاضر که در چهارچوب فعاليت های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد، چگونگی استفاده از مطالعات مهندسی ارزش در پروژه های بيمارستانی با توجه به سه عامل کيفيت، زمان و هزينه مدنظر قرارگرفته است.
در اين خصوص ضمن ارایه روشی برای اولویت بندی پروژه‌های بیمارستانی در انجام مطالعات مهندسی ارزش، راهكاري جهت اجرای این تکنیک به منظور بهبود وضعيت اجرايي پروژه هاي بيمارستاني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي نيز ارايه كرديده است كه در اين راهكار ساختاري در بدنه وزارت بهداشت، به منظور اجراي مطالعات مهندسي ارزش، درنظر گرفته شده و دستورالعمل نحوه اجراي اين تكنيك براساس اين ساختار تدوين شده است.

1- مقدمه :
هر سال بخش بزرگي از اعتبارات و منابع مالي كشور صرف سرمايه‌گذاري در طرح‌هاي بزرگ عمراني از جمله بیمارستان ها مي‌شود و اين در حالي است كه به طور متوسط اين طرح ها چه در بخش ملی و چه در بخش‌هاي استاني و منطقه‌اي، با بيش از 50 درصد تأخير در پيشرفت كار مواجه هستند. تأخير در پيشرفت كار، علاوه بر آنكه موجب طولاني شدن زمان اجرا و صرف هزينه‌هاي قابل توجه براي راه‌اندازي مجدد يا تكميل آنها مي شود، منجر به تحميل هزينه فرصت‌هاي از دست رفته بر بخش‌هاي اقتصادي بهره‌برداري و نيز توجيه ناپذيري طرح‌ها در مراحل بعد نيز، مي‌گردد.‌
وجود مشکلات عدیده در اجرای پروژه‌ها با تمرکز بر سه عامل زمان، هزینه و کیفیت، اهمیت تهیه راهکارهای اجرایی و قابل اعتماد جهت بکارگیری علوم روز دنیا را بیش از پیش ضروری می‌نماید. علاوه بر اين الزامات قانونی در بکارگیری نظام مهندسی ارزش در پروژه‌های دولتی و ملی باعث می‌شود که نیاز به وجود راهکاری جامع، فراگیر و کاربردی که بتواند راهگشای مدیران و کارشناسان این پروژه‌ها باشد، احساس گردد.
ذکر این موارد در شرایطی است که سازمان‌هاي دولتي به ويژه سازمان مديريت و برنامه ريزي کشور در زمينه تدوين قوانين و دستورالعمل هاي مرتبط با اين روش نيز اقداماتي انجام داده‌اند اما با اين وجود هنوز مطالعاتي در اين زمينه با هدف يافتن ارائه راهكاری جهت بهبود وضعيت اجرايي پروژه هاي دولتي و ارزيابي مشكلات آنان از نظر زماني، مالي و كيفي در جامعه مهندسي كشور وجود ندارد. از اين رو در اين تحقيق تلاش شده است تا گام نخست در اين زمينه به درستي و با رعايت كليه جوانب برداشته شود و اميد است نتايج اين تحقيق به ويژه بخش‌های متمرکز بر تدوين قوانين و دستورالعمل‌ها، مورد استفاده مراجع ذيصلاح از جمله سازمان مديريت و برنامه ريزي قرار گيرد.
از سويي ديگر بررسي وضعيت طرح هاي عمراني، با توجه به اطلاعات و گزارش‌هاي نظارتي پروژه‌هاي عمراني ملي كه توسط سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور طي سال‌هاي 1374 تا 1381 منتشر شده است، بيانگر آن است كه تحقق خاتمه پروژه‌ها طي سال‌‌هاي ياد شده، در بهترين حالت 5/49 درصد (سال 1379) بوده است. ميانگين وزني مدت اجراي پروژه‌هاي عمراني در سال‌هاي مورد اشاره، در بهترين حالت 7/7 سال ( تقريباً دو برابر پيش‌بيني هاي صورت گرفته در دوره طراحي) بوده است. از سوي ديگر، كيفيت اجراي پروژه‌ها نيز ‌مناسب نبوده و تنها 3/2 درصد از پروژه‌هاي خاتمه يافته در سال 1381، ‌درجه كيفي عالي دريافت كرده‌اند. بررسي آمار مربوط به سال 1380 (به عنوان نمونه) نشان مي دهد كه در اين سال 670 هزار ميليارد ريال اعتبار براي اجراي 8892 پروژه در نظر گرفته شده است. در اين سال حدود 1/60 درصد اعتبارات عمراني پيش‌بيني شده، تخصيص داده شده است (10 درصد كم تر از سال 1379) و 7/59 درصد از هدف‌هاي يك ساله طرح هاي ملي ،‌تحقق يافته است‌[1] .
5/64 درصد پروژه‌ها، از برنامه زماني عقب مانده‌اند و 5/41 درصد پروژه‌هايي كه مقرر بود به بهره‌برداري برسند، به اتمام رسيدند. ارقام رديف‌هاي عمراني بودجه‌هاي سالانه، نشانگر وجود بستر مناسب براي اعمال مهندسي ارزش است. اگر صرفه‌جويي ناشي از بكارگيري مهندسي ارزش را، با توجه به تجربيات موجود، 5 درصد در نظر بگيريم، مي توان به طور تقريبي ميزان صرف‌جويي طي سال 1380 را ، معادل 4/3 هزار ميليارد ريال تخمين زد. اين در حالي است كه وضعيت طرح‌هاي عمراني كشور ما، از نظر طراحي، شيوه‌هاي اجرا و استانداردها، نامناسب تر از كشورهايي است كه اعمال مهندسي ارزش در آنها الزامي است. در صورت توجه به فاصله علمي و اجرايي جامعه مهندسي ما با اين كشورها، مي توان دريافت كه ابزار مهندسي ارزش مي‌تواند راهكاري براي كاهش هزينه هاي دولت در فعاليت هاي اجرايي باشد. [1]‌
بدون ترديد پروژه‌هاي بيمارستاني نيز در زمره همين طرح‌هاي عمراني مي‌گنجند و باتوجه به اهميت اجراي سريع و با كيفيت اينگونه پروژه‌ها و تاثير مستقيم آن در ميزان سطح بهداشت و سلامت جامعه، مسئولان وزارت بهداشت در اقدامي پژوهشي تصميم به بررسي نحوه بكارگيري روش مهندسي ارزش در اجراي پروژه‌هاي بيمارستاني و ارايه راهكاري موثر در اين خصوص را گرفتند كه اين مقاله نيز گذري بر مطالعات و نتايج بدست آمده در اين زمينه است.
البته با مطالعه نحوه بکارگیری تکنیک مهندسی ارزش در کشورهای پیشرفته در می‌یابیم که ارایه چنین راهکارهایی، تنها گام‌های نخست بهبود روش های اجرایی است لذا ذکر این موضوع علاوه بر بیان اهمیت، تسریع كاربردي نمودن و اجراي چنين راهكارهايي را نیز واجب می سازد.

2- مهندسي ارزش و اهميت آن :
مطابق با تعريف انجمن مهندسي ارزش آمريكا: مهندسي ارزش روشي سيستماتيك با تكنيك هاي مشخص است كه كاركرد محصول يا خدمات را شناسايي و براي آن كاركرد، ارزش مالي ايجاد مي كند به نحوي كه آن كاركرد در كمترين هزينه با حفظ قابليت اطمينان و كيفيت مورد نظر انجام گيرد [2].
در مهندسي ارزش صرفاً هدف كاهش هزينه نيست بلكه هدفي جامع‌تر، يعني افزايش “ارزش” را پي‌گيري مي‌كند. در تعريف ارزش سه مفهوم بسيار مهم گنجانده شده‌اند که بدون درک آنها، ارايه تعريف صحيحي از ارزش امکان پذير نمي‌باشد اين سه مفهوم عبارتند از [3].
الف- کارکرد : عبارتست از آن ويژگي و خصوصيتي که منجر به درخواست يا استحصال چيزي مي‌شود. مي‌توان کارکرد را يک خواست براي برآورده نمودن يک نياز عنوان نمود که نهايتاً نتيجه اي که مطلوب بهره‌بردار پروژه خواهد بود. در واقع اصلي ترين کارکرد يک بيمارستان مي‌تواند برآوردن نياز درماني مردم منطقه‌اي خاص باشد. ولي ممکن است در ديدگاهي ديگر، کارکرد يک بيمارستان، ايجاد اشتغالزايي در آن منطقه باشد. البته بايد توجه داشت که کارکرد، فعاليت نيست بلکه هدف فعاليت محسوب مي‌شود.
کارکرد داراي دو نوع است :
1- کارکرد پايه : هدف پايه و اساسي از اجراي يک پروژه است. ويژگي‌هاي کارکرد پايه عبارتند از:
• غير قابل تغيير بودن
• محقق شدن کارکرد پايه زماني که کارکردهاي ثانويه محقق شوند
• عدم تحقق کارکرد پايه منجر به عدم تحقق نيازها و خواسته ها و درنتيجه عدم تحقق ارزش پروژه است.
2- کارکرد ثانويه : تبيين كننده تحقق کارکرد پايه است كه ‌ممكن ‌است به زيردسته‌هاي موردنياز تقسيم‌بندي شوند.
ب- عملکرد : فعاليتي است که از تعريف يک محصول انتظار مي رود. بعنوان مثال عملکرد يک تخت بيمارستاني، تاشدن، بالا و پايين رفتن و درصورت نياز حرکت کردن است ولي کارکرد آن استراحت نمودن بيمار برروي آن است. توجه به دو مفهوم کارکرد و عملکرد و درک تفاوت آن، در شناخت بهتر فرآيند مهندسي ارزش بسيار حائز اهميت است و مي‌تواند در درک بهتر مفهوم ارزش نيز کمک زيادي نمايد.
ج- هزينه : هزينه يكي از عوامل مؤثر بر ارزش يك پروژه است و عوامل ديگري همچون زمان و كاركرد و كيفيت هم بر آن مؤثر هستند. دستيابي به ارزش بالا با افزايش كاركردهاي پروژه، كاهش هزينه‌هاي پروژه و يا دستيابي توأمان به افزايش كاركرد (و يا كيفيت) و كاهش هزينه شكل مي گيرد.
حال که مفاهيم کارکرد، عملکرد و هزينه بيان گرديد، مي‌توان گفت، ارزش، ميزان کارايي عملکرد يک محصول، جهت کارکرد تعريف شده با نگرش کاهش هزينه‌ها مي‌باشد. در اينجا براي روشن شدن مفاهيم فوق، مثالي مطرح خواهد شد که به درک کامل ارزش، کارکرد و عملکرد، کمک خواهد نمود. [4]
پروژه بيمارستاني را درنظر بگيريد، فرض خواهيم کرد که بخش اورژانس ، بعنوان محصولي که مي‌خواهيم ارزش آن را اندازه‌گيري نماييم مطرح است. کارکرد اين بخش را چنين تعريف مي کنيم: “پذيرش سريع بيماران” و “درمان سرپايي بيماران” (اين تعاريف منحصر بفرد نيستند). با اين ديد، عملکرد اين بخش تلاشي است که پزشکان و پرستاران بخش اورژانس به کمک تجهيزات و فضاي موجود، جهت دستيابي به کارکرد تعريف شده انجام مي دهند. پس طبيعي است که هرچه امکانات و فضاهاي مناسب، تعداد پزشکان و پرستاران بيشتر باشد، به هدف کارکردي خود بيشتر نزديک خواهيم شد. پس اگر براي تجهيز امکانات و ساختن فضاي مناسب و قابل دسترس براي اين بخش هزينه اي صورت گيرد، عملکرد آن را بالا خواهد برد و به همين نسبت درصورتيکه حاضر نباشيم هزينه زيادي براي اين بخش انجام دهيم، ممکن است با کمبود فضا، تخت، پزشک و… مواجه شويم که مستقيماً در کارکرد تعريف شده تاثير مي گذارد. همچنين ممکن است آنقدر براي اين بخش هزينه نماييم که بعنوان مثال يک اتاق عمل کاملاً مجهز براي آن درنظر بگيريم ولي اين سوال مطرح گرددآيا اين ميزان هزينه بيشتر از انتظار ما نيست؟
پس ميزان هزينه کردن براي اين موضوع بستگي دارد که چه ميزان به کارکرد تعريف شده، نياز داريد يا به عبارتي ديگر، اين کارکرد چقدر براي ما ارزش دارد.
لازم به ياد آوری است که علاوه بر الزامات قانونی عنوان شده و سوابق موجود در کشورهای پيشرفته، از جمله علل و عواملي كه استفاده از مطالعات مهندسی ارزش را در طرح‌های مختلف عمرانی به خصوص طرح های بيمارستانی ضروري مي‌سازد، عبارتند از:
– كمبود منابع
– سطح بالاي ايمني مورد نياز در پروژه های بیمارستانی
– مشکلات فاز نظارت بر ساخت بیمارستان (به دلیل اهمیت این نوع پروژه ها و نوع خاص کنترل و بازررسی ها)
– ‌فشارهاي رو به افزايش سازمان‌هاي دولتي مانند سازمان مدیریت و برنامه ریزی و غير دولتي با روش های هرکدام به روش های متفاوت ازجمله بخشنامه ها، قوانین، بیمارستان های خصوصی و … .
– لزوم انطباق‌پذيري با سليقه و خواست كارفرما / بهره‌بردار / بیماران (مشتری)
– ابعاد و پيچيدگي فعاليت های پروژه های بیمارستانی باتوجه به شرایط خاص ساخت و ساز در آنها (ویژگی های سالن اورژانس، اتاق های درمان سوختگی، اکوستیک و … )
– تنوع کارکردی فضاهای فیزیکی بیمارستان
– رقابت شديد و روابط متقابل پيچيده بين اركان پروژه
– شروع عمليات اجرايی پيش از اتمام مطالعات امکان سنجی اوليه
– عدم برآورد صحيح احجام اعم از مصالح و امکانات
– عدم وجود مديريت هزينه، زمان، برنامه ريزي و كنترل پروژه، ريسك و ايمني و يا عملكرد ضعيف و دور از مباني علمي
– عدم ايجاد تعادل مناسبي بين سه عامل زمان، كيفيت و هزينه
– ضعف در سيستم ارزيابي، انتخاب و نظارت بر پيمانكاران
– عدم وجود سيستم مديريت بهداشت، ايمني و محيط زيست

شکل 1-1 که حاصل به كارگيري مهندسي ارزش در 415 پروژه موفق بوده است نشان مي دهد که هر يک از عوامل به چه ميزان در توجيه استفاده از مهندسي ارزش در پروژه‌ها سهيم هستند.[5] .

3- تعريف مسأله و اهداف پژوهش :
مديريت، ساخت و بهره برداري پروژه هاي بيمارستاني دارای پیچیدگی‌های خاصی است. در ساخت يک بيمارستان نياز به همکاري تخصص هاي مختلفي در کنار يکديگر است. در يک پروژه بيمارستاني علاوه بر نیاز به تخصص‌های مهندسی عمران، سازه ، معماری، مکانيک و برق نياز به مشورت با پزشکان و در نظر گرفتن خواسته هاي ايشان نيز اجتناب ناپذير است. روشن است که در صورت مديريت نادرست اين پروژه ها دست‌يابي به اهداف كيفي و اتمام پروژه در زمان و با هزينه مقرر غيرممكن مي‌گردد. ولی مهم آن است که چگونه و در چه مرحله‌ای از انجام پروژه می‌توان از نظرات تمام تخصص‌ها (از جمله پزشکان) بهره برد؟ استفاده از مهندسي ارزش، مي‌تواند پاسخی به این پرسش و راهکاري در جهت بهبود وضعيت اين پروژه‌ها باشد.
با توجه به اينكه تاكنون در زمينه مهندسي ارزش و تکنیک های مشابه (مانند مهندسی مجدد) در پروژه هاي عمراني بخش دولتي به خصوص در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی كه با پروژه هاي عمراني متعددي از جمله بيمارستان ها، ساختمان هاي اداري، درمانگاه ها و000 ارتباط مستقيم دارند، مطالعات كافي انجام نگردیده است لذا این بخش همواره شاهد مشكلات فراواني، چه از نظر مالي، زماني یا كيفي در اين گونه پروژه ها بوده است.
هدف اصلی از تدوين اين تحقيق ارایه راهكار و دستورالعملی جهت استفاده از تکنیک مهندسی ارزش در پروژه های بیمارستانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به منظور بهبود وضعيت اجرايي چنين پروژه هايي و ارزيابي مشكلات آنان از نظر زماني، مالي و كيفي مي باشد.
سایر اهداف در نظر گرفته شده به هنگام تدوين اين تحقيق علاوه بر مورد ذکر شده و بعنوان اهداف ابزاری جهت دستیابی به هدف اصلی عبارتند از:
• آشنايي با مقوله مهندسي ارزش و مؤلفه های اصلي آن
• آشنايي با جايگاه مهندسي ارزش در طرح هاي عمراني
• تجزيه و تحليل وضعيت مهندسي ارزش در ايران و جهان
• تشريح نظام فني و اجرايي در پروژه‌هاي ساختمانی- عمرانی کشور، بویژه وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي
• آشنايي با عوامل اثرگذار بر هزينه، زمان و کيفيت پروژه‌هاي عمراني وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي
• آشنايي با نقش ابزارهاي مديريت پروژه در بهبود كيفيت، زمان و هزينه پروژه
• ارایه راهکاری برای استفاده از خدمات مهندسي ارزش در پروژه های بيمارستانی وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي
• ارایه نحوه اولويت بندي طرح هاي عمراني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به منظور انجام مطالعات مهندسی ارزش

4- روش تحقيق :
پژوهش حاضر باتوجه به بيان مسأله‌اي كه پيشترمطرح گرديد در حيطه یک تحقیق علمی مي‌باشد كه از حيث هدف، كاربردي و به نوعي توسعه‌اي است به اين معنا كه ضمن ارايه نحوه بكارگيري مهندسي ارزش در پروژه‌هاي بيمارستاني (جنبه كاربردي بودن پژوهش)، سعي در بهبود كيفيت، زمان و هزينه‌هاي پروژه‌هاي بيمارستاني و گسترش روش مهندسي ارزش در اين نوع پروژه‌ها را دارد. (جنبه توسعه‌اي بودن پژوهش)
همچنين از حيث روش انجام تحقيق و به لحاظ اينكه سعي شده است وضعيت موجود بررسي و شناخت موردنياز نسبت به شرايط موجود اجراي مهندسي ارزش و روش اجرايي فعلي بيمارستان‌هاي كشور، حاصل گردد، نوع پژوهش توصيفي است و از آنجاييكه تكنيك مهندسي ارزش، يك روش براي مديريت نمودن منابع و بهينه‌سازي آنها است، مي‌توان تحقيق حاضر را يك پژوهش مديريتي مبتني بر علوم گذشته نيز محسوب نمود.
بطوركلي محدوده پژوهش، پروژه‌هاي بيمارستاني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است كه باتوجه به اينكه اين پروژه‌ها زير مجموعه‌اي از پروژه‌هاي عمراني مي‌باشند، لذا بررسي پروژه‌هاي بيمارستاني نيز در قالب اين پژوهش قرار گرفته است ولي اين بررسي با ديدگاهي كاملاً معطوف به پروژه‌هاي بيمارستاني بوده است.
جامعه آماري تا زمان تحقيق بالغ بر 122 بيمارستان بوده است كه به دليل دسترسي به تمام پروژه‌هاي بيمارستاني موجود و كم بودن تعداد آنها، اساساً نيازي به نمونه گيري نبوده است. با اين توضيح اطلاعات جمع آوري شده شامل موارد جدول 2-1 مي‌باشد :

 

جدول 2-1: اطلاعات جمع آوري شده از بيمارستان‌هاي درحال ساخت
نوع پروژه احداثی
توسعه ای
زیربنا (مترمربع)
تعداد تخت
وضعیت تامین اعتبار استانی
ملی
روش اجرا پیمانی
امانی
پیمان مدیریت
سایر
مجری طرح
مشاور
پیمانکار
وضعیت فعلی پروژه مطالعات
اجرا
متوقف
بهره برداری
تاریخ شروع
تاریخ اتمام طبق برنامه
میزان تاخیر (روز)
علت تاخیر پیمانکار
مشاور
کارفرما
کمبود اعتبار
سایر
مرحله مطالعات شرایط منطقه ای لحاظ شده در مکانیابی شرایط اقلیمی
ساختگاهی
نيروي انساني بومي
تامين مصالح
تامين ماشين آلات
تامين زير ساختها
برآورد زمالی
برآورد زمانی
تایید مطالعات از سوی کارفرما مطالعات اولیه
تایید نقشه های اجرایی
برنامه زمانبندی
مرحله اجرا نحوه انتخاب پیمانکار برگزاری مناقصه
مناقصه محدود
ترک مناقصه
تاريخ عقد قرارداد
تاريخ تحويل زمين و شروع اجرا
مدت زمان اجراي پروژه
پيشرفت فيزيكي پروژه ( به در صد )
پيشرفت ريالي پروژه ( به در صد )
اطلاعات فوق در قالب فرم‌هاي طراحي شده و ارسال شده به 43 دانشگاه علوم پزشكي سراسر كشور، بدست آمده است كه صرفاً جهت آشنايي با وضعيت عمومي پروژه‌هاي بيمارستاني تحت پوشش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سراسر كشور، تحليل آمار بدست آمده و مقايسه با آمارهاي عمومي در سطح كلان كشور (منتشر شده توسط سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور) و همچنين طبقه بندي پروژه‌هاي مذكور بوده است.
از آنجاييكه هيچگونه دستورالعمل مدون و نظام اجرايي تعريف شده‌اي جهت اجراي پروژه‌هاي بيمارستاني وجود نداشته است لذا جهت آشنايي با اين مقوله از مصاحبه، جهت گردآوری اطلاعات كلي در مورد نحوه تعريف و اجراي پروژه‌های بیمارستانی استفاده گرديده است. برای این منظور پرسشنامه‌اي بصورت پرسش‌هاي كلي و استاندارد طراحي و پس از استعلام افراد واجد شرايط مصاحبه، توسط دفتر دبيرخانه تحقيقات كاربردي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، پرسشنامه به تعدادي از آنها ارايه گرديد و از آنجا که لزوماً، پرسشنامه نمی تواند داده‌ها را با دقت لازم، همانند یک مصاحبه عمیق به دست دهد، برای بالا بردن دقت داده های گردآوری شده، به مصاحبه حضوري اقدام گرديده است.

4-1- تجزيه و تحليل :
در اين تحقيق، بررسي در مورد طرح هاي عمراني با هدف ارزيابي و بررسي شرایط پروژه‌های بیمارستانی برای دست یافتن به معیارها و شاخص‌هاي مهم در طبقه‌بندی پروژه های بیمارستانی و ارائه راه‌حل‌های مناسب و طرح مهندسی ارزش برای رفع مشکلات این پروژه ها، انجام گرديد.
در ابتدا و براساس مشكلاتي كه در اجراي پروژه‌هاي بيمارستاني در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي احساس مي‌گرديد، موضوع تحقیق توسط دفتر مدیریت منابع فیزیکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مشخص شد و پس از تعریف موضوع تحقیق فرآيند تحقيق بطوركلي در 6 مرحله ذيل صورت گرفت:
1. تشكيل تيم پژوهش
2. تحليل و تببين مساله و بيان سئوالات پژوهش
3. گزينش، طراحي و تشريح روش‌هاي كار
4. جستجو و گردآوري اطلاعات و داده‌ها
5. طبقه بندي و تجزيه و تحليل داده‌ها
6. تدوين گزار تحقيق
برای دست یافتن به اهداف پژوهش، از طبقه بندي اطلاعات استفاده شده است. بطوريكه براي تجزيه و تحليل كمي، آمار توصيفي و نمودارهاي فراوانی پارامترها مشخص گرديد که از طريق آن معیارهای مهم مشخص گرديدند.
ورود داده‌ها و تجزيه و تحليل داده‌هاي تحقيق جهت داده‌هاي كمي با استفاده از نرم‌افزار Excel و Spss صورت گرفته است. البته لازم به ذکر است که انجام تحقيقاتي از اين نوع هنوز در دانشگاه‌هاي علوم پزشكي متداول نيست و اين تحقيق، در نوع خود اولين تحقيق در حوزه پروژه‌هاي بيمارستاني مي‌باشد. پس از ارسال فرم‌هاي اطلاعاتي و پيگيري هاي مكرر جهت دريافت پاسخ آنها اطلاعات دريافت شده مورد بررسي و تجزيه و تحليل قرار گرفت.
برای تحلیل داده های کیفی به دست آمده از تحقيقات كتابخانه‌اي سه فعالیت كلي انجام شده است كه عبارتند از: تلخیص داده ها، عرضه داده‌ها و نتیجه گیری.
منظور از تلخیص داده‌ها، انتخاب، تمرکز، تنظیم و تبدیل داده‌ها به صورتی خلاصه‌تر است. البته منظور از تلخیص داده‌ها صرفاً تبدیل آنها به داده‌های کمی نمی‌باشد. تلخیص داده‌های کیفی به صورت انتخاب از میان داده‌ها، خلاصه کردن عبارت‌ها یا اختیار عبارات مترادف، منظور داشتن آنها در دسته‌بندی‌های وسیع‌تر و امثال آنها مي‌باشد كه درجلسات گروهي تيم پژوهش صورت گرفته است.
فعالیت دومی که در تحلیل داده‌های کیفی انجام شده است، عرضه آنها مي‌باشد. منظور از عرضه داده‌ها، ظاهر ساختن مجموعه‌ای سازمان یافته از داده‌ها است. به طوری که بتوان به کمک آنها نتیجه‌گیری به عمل آورد. عرضه داده‌ها باعث می‌شود که به واقعیت پی برده و اقدام بعدی (تحلیل عمیق‌تر یا اقدام عملی و ارايه راهكار) را بر اساس درک حاصل از داده‌های عرضه شده به انجام رسانید.
سومین فعالیت در تحلیل داده‌های کیفی، نتیجه گیری و تائید است كه در نهايت از مطالب بیان شده سعي شده است با ارتباط بين مطالب حاصل شده، نتیجه گیری‌های مناسبی توسط تيم پژوهش در خصوص ارايه راهكار و دستورالعمل انجام گيرد و با ارايه دو راهكار كاربردي، اهداف تحقيق حاصل گردند.
با توضيحات فوق، مدل تحقيق همانند نمودار 3-1 طراحي و اقدامات براساس آن انجام گرديد.

نمودار 3-1 : مدل پژوهش
با بررسي‌هاي انجام شده اطلاعات زير در مورد وضعيت بيمارستان‌هاي كشور حاصل شده است :‌
• تعداد موسسات درماني فعال (بيمارستان, بيمارستان و زايشگاه, زايشگاه) كشور در سال 1384 برابر 750 واحد اعلام شده است كه در مقايسه با تعداد 738 بيمارستان در سال 1383 افزايشي معادل 63/1 درصد را نشان مي‌دهد.
• با مقايسه تعداد كل تخت‌هاي فعال كشور در سال‌هاي 1383 و 1384 به ترتيب از 91076 تخت به 93002 تخت افزايشي معادل 1926 تخت (11/ 2درصد) نسبت به سال قبل را نشان مي‌دهد .
• باتوجه به جمعيت كشور در سال 1384 كه رقمي معادل 68.467.436 نفر برآورد شده است نسبت جمعيت به تخت ثابت در سطح كشور معادل 605 نفر بوده است و نسبت جمعيت به تخت فعال در سطح كشور رقمي معادل 736 نفر را شامل مي‌شود. [6]

متأسفانه آمارهاي بالا نشان دهنده عدم كفايت امكانات درماني موجود نسبت به جمعيت كشور است. علاوه بر آن،‌ تعداد مراكز درماني به نسبت جمعيت منطقه در تمام مناطق كشور يكسان توزيع نگرديده است. در سال1384 استان يزد با رقم 399 نفر به ازاي هر تخت ثابت از وضعيت مطلوبتري نسبت به ساير استان‌هاي كشور برخوردار بوده است و استان كهگيلويه و بويراحمد با رقم 1213 نفر به ازاي هر تخت ثابت در وضعيت بسيارنامطلوبي قرار داشته است. اين ارقام نشان دهنده عدم توجه به توزيع يكنواخت و مناسب بيمارستان‌هاي در سطح كشور است كه باعث تفاوت 70 درصدي بين دو استان كشور شده است.[6]
در يك جمع بندي كلي، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال 1382 ، 5/4 درصد از كل طرح‌ها ، 6/5 درصد از كل تعداد پروژه‌ها و 7/2 درصد از اعتبارات عمراني استاني را در كل كشور به خود اختصاص داده است. همچنين اين ميزان در سال 1381 ، 8/8 درصد از كل طرح‌ها ، 7 درصد از كل پروژه ها و 7/1 درصد از اعتبارات عمراني استاني مي‌باشد.
شايان ذكر است كه يكي از علل عمده پايين بودن كيفيت بخش درمان، پايين بودن اعتبار تخصيصي به بخش بهداشت و درمان كشور است .و اين در حالي است كه ۱۱ تا ۱۴درصد بودجه كشورهاي پيشرفته به بخش بهداشت و درمان اختصاص مي يابد.
همچنين عامل اصلي تأخيرات در پروژه‌هاي بيمارستاني، كمبود اعتبار مي‌باشد و از آنجاييكه طبق اطلاعات قسمت قبل، بيشترين سهم تامين منابع مالي از طريق اعتبارات ملي صورت مي‌گيرد (نزديك به 90 درصد كل پروژه‌هاي بيمارستاني)، نشان دهنده كسري بودجه دولت در سال‌هاي اخير است و لذا اين موضوع به‌عنوان مهمترين علت تاخيرات در طرح‌هاي بيمارستاني مطرح گرديده است لذا بايد اين مشكل به عنوان مهم‌ترين عامل تاثيرگذار در اجراي پروژه و در مطالعات مهندسي ارزش مدنظر قرارگيرد و ساير موارد براساس آن بررسي گردند. پس از مشكل كمبود اعتبار، به ترتيب پيمانكار، كارفرما و مشاور، بيشترين تاخيرات را در پروژه‌ها بوجود آورده‌اند. در اين ميان شش پروژه دو عامل، دو پروژه سه عامل و يك پروژه چهار عامل را در تاخيرات خود سهيم دانسته‌اند.
از مجموع 102 بيمارستاني كه وضعيت آنها مشخص گرديده است، تعداد 73 پروژه در مرحله اجرا و 10 پروژه در مرحله مطالعات مي‌باشند كه نشان دهنده اين واقعيت است كه قابليت بالقوه انجام مطالعات مهندسي ارزش در پروژه‌هاي بيمارستاني وجود دارد. در اين بين به دليل وجود 5 پروژه متوقف شده، مطالعات مهندسي ارزش توانايي رفع مشكلات اين پروژه‌ها را داشته و اين مطالعات در اين مرحله مي‌تواند بسيار موثر و تاثيرگذار باشد.
متوسط مقدار زيربنا در پروژه‌هاي بيمارستاني براساس 110 پروژه بيمارستاني كه متراژ آنها مشخص بوده است، 12118 مترمربع مي‌باشد. بدون ترديد متراژ يك بيمارستان براساس نياز و هدف ساخت آن، مي‌تواند يكي از فاكتورهاي مهم و اثربخش در كارايي آن بيمارستان باشد كه از منظر مطالعات مهندسي ارزش (تحليل كاركرد) قابل بررسي است.
در مجموع 94 پروژه بيمارستاني (كه به اين پرسش پاسخ داده‌اند) را بيان مي‌كند. تقريبا در بيش از 85 % پروژه‌هاي بيمارستاني، تمام مطالعات و برآوردهاي موردنياز صورت مي‌گيرد و جاي خالي انجام مطالعات مهندسي ارزش در اين نمودار بعنوان مطالعاتي موثر؛ كه به نوعي بازنگري ساير مطالعات انجام شده نيز مي‌باشد، كاملاً نمايان است. از سوي ديگر اين پرسش مطرح است كه چگونه با درنظر گرفتن تمام جوانب و مطالعات موردنياز، ولي ميزان تأخيرات و انحراف از هزينه پروژه‌هاي موجود، در مجموع از شاخص‌هاي معقول، بسيار فاصله دارد؟ بهترين پاسخ به اين پرسش مي‌تواند، عدم وجود مطالعاتي جامع، كه تمام مطالعات انجام شده را به نوعي دربربگيرد و ضمناً صحت آنها را در جهت افزايش ارزش پروژه موردبازنگري قراردهد، باشد.
باتوجه به اينكه معمولاً تعداد تخت و زيربناي پروژه، شاخص بسيار مناسبي جهت همگن نمودن اطلاعات آماري پروژه‌هاي بيمارستاني هستند در جدول 4-1 متوسط پيشرفت فيزيكي به ازاي هر تخت، متوسط پيشرفت فيزيكي به ازاي هر مترمربع، متوسط مدت زمان مطالعات و اجراي پروژه به ازاي هر تخت و متوسط مدت زمان مطالعات و اجراي پروژه به ازاي هر مترمربع زيربنا آورده شده است.

جدول 4-1 : شاخص‌هاي پيشرفت و مدت زمان اجراي پروژه‌هاي بيمارستاني
شاخص مقدار تعداد نمونه (پروژه بيمارستاني)
متوسط پيشرفت فيزيكي به ازاي هر مترمربع زيربنا 0.017 درصد 80 پروژه
متوسط پيشرفت فيزيكي به ازاي هر تخت 1.47 درصد 77 پروژه
متوسط مدت زمان اجرا به ازاي هر مترمربع زيربنا 0.26 روز 43 پروژه
متوسط مدت زمان اجرا به ازاي هر تخت 25.01 روز 38 پروژه
متوسط مدت زمان مطالعات به ازاي هر مترمربع زيربنا 0.05 روز 57 پروژه
متوسط مدت زمان مطالعات به ازاي هر تخت 5.19 روز 57 پروژه

5- نتيجه‌گيري :
همانگونه كه پيشتر عنوان گرديد، حاصل تمام اقدامات انجام شده در اين پژوهش، دستيابي به راهكارهايي اجرايي بوده است كه در وهله اول بتوان به كمك آنها پروژه‌هاي داراي اولويت انجام مطالعات مهندسي ارزش را شناسايي نمود و در گام آخر، راهكار اصلي اين تحقيق تدوين و ارايه شده است كه به كمك آن مي‌توان مطالعات مهندسي ارزش را براي پروژه‌هاي بيمارستاني انجام داد.
در اين خصوص پيشنهاد ارايه شده در دستورالعمل هاي تدوين شده، تشكيل “كميته مهندسي ارزش پروژه‌هاي بيمارستاني” بصورت واحدي ستادي در زيرمجموعه “دفتر مديريت منابع فيزيكي و امور فني” است كه به ازاي هر دستورالعمل، بصورت‌ نمودار 5 – 1 و 6 – 1 در ذيل پيشنهاد گرديدند: [7]

 

در نهايت دستورالعمل‌هاي ارايه شده داراي 7 قسمت ذيل مي‌باشند : [7]
• هدف
• دامنه كاربرد
• تعاريف
• مسئوليت‌ها و اختيارات
• زمان بكارگيري روش اجرايي
• روش اجرايي
• فرم‌ها

قسمت روش اجرايي دستورالعمل “تشریح روش اولویت بندی پروژه‌های بیمارستانی جهت انجام مطالعات مهندسي ارزش” داراي گام هاي ذيل مي‌باشد: [7]
• گام 1 : درخواست اعلام اولویت‌های مطالعاتي مهندسي ارزش در سال آتی
• گام 2 : تشکیل گروه اولویت‌بندی پروژه‌هاي بيمارستاني و طبقه‌بندي اطلاعات
• گام 3 : تکمیل اطلاعات پروژه‌هاي بيمارستاني
• گام 4 : تعریف معیارها، زیر‌معیارها و شاخص‌های اولویت‌بندی
• گام 5 : مقايسه زوجي شاخص‌ها، زير‌معيارها و معيارها و وزن دهي به آنها
• گام 6 : وارد کردن اطلاعات به نرم افزار و دريافت خروجي
• گام 7 : تعيين وزن نهایی گزینه‌ها از خروجی نرم افزار و اعلام اولویت‌هاي مطالعاتي

به همين ترتيب گام‌هاي روش اجرايي دستورالعمل ” ارائه ‌نحوه بکارگيري ‌مهندسي ارزش در پروژه‌هاي بيمارستاني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي” بصورت ذيل تعريف گرديدند: [7]
• گام 1 : طرح پيشنهاد انجام مطالعه مهندسي ارزش
• گام 2 : دعوت از اعضاي كميته مهندس ارزش جهت حضور در جلسه بررسي پيشنهاد
• گام 3 : ارجاع كار مطالعاتي و انتخاب راهبر مطالعاتي و مشاور مهندسي ارزش
• گام 4 : انجام مطالعات ارزش
• گام 5 : بررسي پيشنهادات و اعلام نظر درخصوص آنها
• گام 6 : خاتمه فرآيند مطالعات مهندسي ارزش
فرم‌هاي پيشنهادي نيز جهت تسريع و تسهيل اجراي فرآيندها ارايه گرديدند كه با توجه به شرايط موجود، قابل تغيير توسط كميته مهندسي ارزش و راهبر مطالعاتي خواهند بود.
پژوهش صورت گرفته در اين مقاله نشان دهنده محقق شدن ركن تصميم در مجموعه وزارت بهداشت، و برداشتن گامي مثبت در اين زمينه است ولي تحقق اراده و عمل، بستگي كامل به اين دارد كه زمينه سازي مناسبي جهت اجراي راهكارهاي ارايه شده در اين تحقيق فراهم گردد. بدون ترديد صرف داشتن يك دستورالعمل يا روش اجرايي، هيچ تغييري صورت نخواهد گرفت. ضمن آنكه تعيين نقاط ضعف و قوت آن نيز مشخص نخواهد شد. لذا در اولين قدم، بايد تشكيل كميته مهندسي ارزش و ايجاد جايگاهي براي آن و همچنين آموزش اعضاي كميته و گروه‌هاي مطالعاتي بالقوه در كل وزارتخانه مطبوع، مدنظر قرارگيرد.
در صورت تحقق اين مهم ترديدي نخواهد بود كه بسياري از مسيرهاي آتي هموار و نتايج آن بسيار دلچسب و پر ارزش خواهند بود.

6- مراجع :

1. عبدالله پورنژدي ، شهريار، آيا مهندسي ارزش صرفاً يك نگرش است؟، اولين كنفرانس ملي مهندسي ارزش ، 1380
2. احراري، حميد ،مهندسي ارزش و جايگاه آن در برنامه طرح هاي عمراني ، دومين همايش مهندسي ارزش طرح هاي عمراني كشور ،آذر 1379.
3. انجمن مهندسي ارزش ايران، خبرنامه داخلي انجمن ارزش ايران، پيش شماره، مهر ماه 1382
4. امامی ، کامران ، روانشاد نیا ، مهدی ، برنامه ریزی ارزش و کاربردهای آن ،اولين همايش مهندسي ارزش در حمل و نقل، وزارت راه ‌و ترابري، 1384
5. حلاج نيشابوري، شهرام ، ملتي ،فهیمه ، مرادی ، ولی الله ، مهندسي ارزش و تجربه اي كاربردي در كشور، اولین کنفرانس مهندسی ارزش ، 1380 .
6. http://www.amar.hbi.ir
7. سبط، محمد حسن، بررسي نحوه بکارگيری نظام مهندسی ارزش در پروژه های بيمارستانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ارائه راهكارهاي مناسب، 1385